По количеству отдельных работ во всей медицинской литературе нет другого такого вопроса, как воспаление. От возникновения медицины и до нашего времени едва ли есть хоть один врач, который говорил бы что-нибудь о болезнях и не сказал бы ни одного слова, имеющего отношение к этой важной теме.

Воспаление представляет собой такой распространенный и, по крайней мере, в своих типических примерах такой характерный процесс, что уже в глубокой древности оно было выделено из ряда других форм заболеваний. Конечно, тогдашние наблюдения касались воспаления на живом теле и при том, вообще говоря, на внешней поверхности его. Еще в египетских папирусах (за два тысячелетия до нашей эры!) описывался гной и состояние абсцесса. У древних римлян существовал термин — inflammatio, а у греков — phlogosis. «Отец» медицины Гиппократ уже описывал это явление. Цельс (Aulus Cornelius Celsus), который жил более чем на два столетия позже Гиппократа, описал четыре главных характерных признака воспаления: rubor — покраснение, calor — жар, tumor — припухлость, dolor — боль. Ho именно описал, а не открыл (как иногда утверждают некоторые исторические справочники). Цельс был писателем с наиболее энциклопедическими для Рима того времени знаниями и в соответствии с философскими традициями считался специалистом по четырем основным видам науки: риторике, сельскому хозяйству, стратегии и медицине. Его книги по медицине представляют не исследовательские труды, а обзорные произведения, где подытожен опыт многих врачей.

Гален, живший в 130—210 годах нашего исчисления, — основоположник экспериментальной медицины — добавил пятый признак functio laesa — нарушение функции.

Следовательно, «воспаление» первоначально формировалось как понятие клиническое. И последние пять признаков являются внешними признаками воспаления (для наружных кожных покровов) или, правильнее сказать, клиническими. Ho вся клиническая медицина убеждает нас в том, что при развитии патологического процесса не все характерные для него клинические признаки могут быть выражены. Например, в печени, почках и сердце воспалительная краснота нередко маскируется нормальным цветом органа. При хроническом воспалении могут отсутствовать припухлость, краснота, жар или боль, например при циррозах печени.

He бывает боли при развитии воспаления в участках, лишенных болевой рецепции (паренхима легких и других внутренних органов). He выражен отек при воспалении пульпы зуба.

Следовательно, эти клинические признаки воспаления не могут характеризовать этот процесс и ничего не дают патофизиологу.

Только с изобретением микроскопа и открытием Schleiden и Schwann клетки стала формироваться современная концепция воспаления. R. Virchow доказал, что воспалению предшествует повреждение клеток. Ученик Virchow — Julius Cohnheim подробно описал сосудистые изменения при воспалении, включая эмиграцию лейкоцитов, и подчеркнул роль микроциркуляторных реакций, а наш соотечественник И.И. Мечников показал важную роль фагоцитарной реакции. По его мнению, движущее начало, или primum movens воспаления, состоит в фагоцитарной реакции организма, в скоплении лейкоцитов вокруг тела, вызывающего раздражение. Пока «деятельность» фагоцита находится внутри сосуда, воспаления еще нет. Как только он оказывается вне его — начинается воспаление. Без выходов фагоцитов из сосуда и их скопления в одном месте в форме инфильтрата еще нет оснований говорить о воспалении. В середине 60-х годов нашего столетия в противовес теории И.И. Мечникова возникла теория «дефектной функции» лейкоцита, суть которой формулируется так: не фагоцитоз, а дефект фагоцитоза, не совершенная, а дефектная функция системы нейтрофильных лейкоцитов, приводят к развитию воспаления. Rossle показал, что в очаге воспаления накапливаются антитела. S. Samuel — продемонстрировал трофическое влияние нервной системы на воспаление. Schade описал яркую картину физико-химических изменений в очаге воспаления.

За каждым фактом, полученным при изучении воспаления, стоят величайшие ученые-исследователи, внесшие огромный вклад в медицину и оставившие неизгладимый след в мировой науке.

Воистину, говоря о современной теории воспаления, уместно вспомнить знаменитое изречение И. Ньютона: «Мы стоим на плечах гигантов». Благодаря их трудам и бурному развитию современной медицины ни об одном типическом патологическом процессе мы не знаем так много, как о воспалении, но в то же время прав был знаменитый лорд Florly, сказавший: «В настоящее время электронный микроскоп, обеспечивающий сильное увеличение в результате высокой разрешающей способности, дает возможность пополнить уже имеющиеся сведения и уделить большое внимание изучению химических и физических механизмов, вызывающих многочисленные сдвиги в организме при воспалении.

Однако мы все еще далеки от того, чтобы представить полную картину всего, что происходит в тканях, или объяснить некоторые явления, наблюдаемые после повреждения».

К сожалению, на сегодняшний день нет единого удовлетворяющего всех исследователей определения воспаления. В каждой монографии или руководстве по воспалению приводится свое определение На наш взгляд, наиболее приемлемым является следующее.

«Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция организма (живых тканей организма) на местные повреждения, она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном счете на изоляцию и устранение повреждающего aгента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей».

Рассматривая процесс воспаления как типовую реакцию (типический патологический процесс), следует ответить на ряд вопросов, поставленных еще Ашофом в начале века:

1. Какие клинические признаки воспаления?

2. Какие гистологические признаки воспаления (микроскопические признаки)?

3. Каково значение процессов, которые мы рассматриваем как воспаление?

4. Как развиваются воспалительные процессы? Что существенное и что первичное?

5. Каковы причины воспаления?

В последние годы к этим пяти вопросам Ашофа добавился еще один:

6. Какова минимальная структурная единица, на которой развивается воспаление?

Вот на эти вопросы мы и попытаемся ответить На вопрос о клинических признаках воспаления мы уже ответили — это пять классических признаков.

Каковы гистологические (т.е. микроскопические) признаки воспаления? В настоящее время все исследователи признают, что нет воспаления без: 1) альтерации (т.е. повреждения) тканей, 2) выделения медиаторов воспаления и реакции микроциркуляторного русла, 3) экссудации и эмиграции лейкоцитов, 4) пролиферации.

Они-то и представляют собой четыре гистологических (микроскопических) признака воспаления. Если отсутствует хотя бы один из них, то говорить о воспалении мы не имеем права.

Какова минимальная структурная единица, на которой может развиваться воспаление? Дискуссия по этому вопросу пока еще не закончена. В ходе этой дискуссии сформировалось представление о функциональном элементе (автор акад. А. М. Чернух).

Функциональный элемент — пространственно ориентированный структурно-функциональный комплекс, представляющий интегральное целое, состоящий из клеточных и волокнистых образований органа, включающий все его ткани.

Мы различаем следующие составные части такого элемента:

Его рабочая часть, составляющая определенно ориентированную СИСТЕМУ СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛЕТОК, выполняющих основную функцию органа. Например, для сердца — это система мышечных клеток, для печени-паренхиматозных клеток, для легких — клеток легочного эпителия, для мозга — нервных клеток, для почек — клеток почечной ткани, для эндокринных желез — система специфических клеток, продуцирующих гормон, и др.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ — имеющая в каждом органе свою структуру, соответствующую ориентации рабочей части специфических клеток, состоящая из соответствующих клеток, волокнистых образований и основного вещества.

Общим свойством, характерным для соединительнотканных клеток, является секреция коллагена, эластина, ретикулина и многих гликопротеидов и мукополисахаридов. Кроме основного субстрата, создающего вместе со специфическими клетками органа его рабочую архитектонику, клетки соединительной ткани обеспечивают условия для выполнения клетками функций данного органа.

К клеткам соединительной ткани относятся: фибробласты, ретикулярные клетки, тучные клетки, макрофаги (гистиоциты).

Волокна соединительной ткани — коллагеновые, ретикулярные и эластические — играют важную опорную роль

Основное вещество соедини тельной ткани имеет важное значение в обмене веществ соединительной ткани. Оно состоит из множества недостаточно изученных макро- и микромолекулярных соединений разною происхождения. Группа микромолекулярных соединений включает витамины, продукты обмена веществ, некоторые гормоны, молекулы кислорода, углекислого газа, азота, ряд ионов и воду.

Макромолекулярные соединения представлены мукополисахаридами, гликопротеидами, растворимыми и нерастворимыми тропоколлагеном, эластином и белками крови.

Внутри микроструктурного клеточного и соединительнотканного образования заключено третье звено функционального элемента — МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЕДИНИЦА (АНГИОН), которая обеспечивает оптимальный кровоток (перфузию крови в пределах микрорегиона) и далее транспорт (проникновение) газов и веществ через стенки обменных сосудов.

Под микроциркуляторной единицей (антионом) понимается совокупность микрососудов, включающих артериолу и венулу вместе с капиллярами и метартериолой, которая является своеобразным артериоловенулярным анастомозом, имеющим черты строения артериол и капилляров.

Отток лимфы обеспечивается лимфатическими капиллярами. К органной микроциркуляции относятся и артериоловенулярные анастомозы (шунтовые, сбрасывающие кровь при особых условиях кровообращения).

Важными звеньями функционального элемента органа являются НЕРВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, иннервирующие специфические клетки данной микрообласти, в частности, сосудодвигательные волокна и НАБОР ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ.

Было выявлено, что имеются тесные взаимоотношения между терминальными нервными окончаниями и капиллярными микрососудами.

ФУНКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЭЛЕМЕНТА НАХОДЯТСЯ ПОД РЕГУЛИРУЮЩИМ ВЛИЯНИЕМ ТРЕХ ОСНОВНЫХ ГРУПП МЕДИАТОРОВ:

1. ЛОКАЛЬНЫЕ МЕДИАТОРЫ — выделяются тучными клетками и другими клетками соединительной ткани. Особое место среди них занимают производные арахидоновой кислоты, которые относятся к простагландин-тромбоксановой системе. Они могут синтезироваться во всех тканях организма. Однако такой простагландин, как простациклин (11212), по преимуществу высвобождается из эндотелия сосудов и некоторых других тканей. Тромбокеаны — главным образом из тромбоцитов. Можно назвать локальными медиаторами и вещества, высвобождающиеся из холинергических (ацетилхолин) и адренергических (норадреналин) нервных окончаний.

2. ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ (или так называемые «плавающие») медиаторы — вещества систем фактора Хагемана (XII) и комплемента, которые находятся в плазме крови и могут проявлять свою активность в любой момент, когда после соответствующего стимула развертывается каскад метаболических цепных реакций, приводящих к образованию кининов, коагуляции крови или фибринолизу.

3. ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ГРУППА физиологически активных веществ — медиаторы, выделяющиеся из подвижных клеток воспалительного процесса, которые могут находиться в крови и тканях. Это вещества, выделяемые ПМЯ-лейкоцитами, клетками моноцитарно-макрофагальной системы и лимфоцитами.

Функциональный элемент является той минимальной структурной единицей, на которой развертывается воспаление. При этом каждый из пяти классических признаков (внешних) воспаления связан со своими структурными образованиями: dolor — с нервными регуляторными механизмами, calor и tumor — со стромой, rubor — с антионом, т.е. микроциркуляторным руслом, functio laesa — с паренхиматозными (специфическими) клетками.

Остановимся подробнее на формировании в функциональном элементе внутренних признаков воспаления, т е. альтерации, выделения медиаторов воспаления и реакции микроциркуля горного русла, экссудации и миграции лейкоцитов и пролиферации.