Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Патологическая физиология системы гемостаза


Поддержание целостности стенки сосудов и жидкого состояния крови в сосудистом русле является одной из многих функций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Эта функция обеспечивается системой гемостаза.

Система гемостаза — совокупность и взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов и органов, принимающих участие в синтезе и разрушении факторов гемостаза. Система гемостаза призвана обеспечить регуляцию агрегатного состояния крови — PACK. Она включает в себя центральные и периферические образования, а также систему регуляторов.

Центральные органы. Костный мозг — продуцирует клеточные компоненты PACK: тромбоциты, зритроциты, лейкоциты. Печень — синтезирует многие белковые компоненты (ферментные системы) плазмы, участвующие в образовании гемостатической пробки или тромбов и в фибринолизе (фибриноген, протромбин, проконвертин, факторы IX, X и др.). Она выравнивает ионное и осмотическое равновесие плазмы после приема воды. Селезенка — непосредственно влияет на гемопоэз в костном мозге и выход форменных элементов из костного мозга в периферический кровоток (путем выделения регуляторов гемопоэза, в том числе и тромбоцитопоэза). В ней выражена система фагоцитирующих мононуклеаров — СФМ — основной источник образования свертывающих факторов. В этом органе идет депонирование и разрушение форменных элементов крови. Почка — в ней происходит синтез урокиназы, ингибиторов фибринолиза, активаторов плазминогена. Она выделяет коагулирующие субстанции (тромбопластический фактор, фибриоген, Vb, VII факторы), участвует в обмене ионов и прежде всего кальция (IV-фактор).

Периферические образования. Тучные клетки — продуцируют гепарин. Эндотелий кровеносных сосудов — синтезирует и выделяет в кровоток простациклин, компоненты калликреин-кининовой системы, фосфолипиды. Клетки крови — при своем разрушении выделяют тромбопластиноактивные вещества. Особое место в системе PACK занимают тромбоциты, выполняющие роль клеточных триггеров в изменении агрегатного состояния крови.

Регуляторы PACK. Местные регуляторы, Главными элементами следует признать рефлексогенные зоны сосудов с хемо- и барорецепторами, расположенными в различных органах. Внутренние органы и мышцы способны продуцировать тромбопластинактивные вещества, активаторы фибринолиза, прокоагулянты, фибринолитические вещества. Сосудистая стенка выделяет как прокоагулянты, так и антикоагулянты, однако действие последних маскируется более мощным тромбопластином и в обычных условиях не проявляется. Между тем при образовании в кровотоке больших количеств тромбина выделение естественных антикоагулянтов усиливается, что может привести к вторичной гипокоагуляции. Антикоагулянтная активность сосудистой стенки наименее выражена в возрасте 30—50 лет. В 20—50 лет наблюдается наиболее низкое содержание активаторов фибринолиза. Стенки аорты и коронарных сосудов обладают наибольшей тромбопластической активностью, а воротная и полые вены — антикоагулянтной активностью. Очевидно, этим и объясняется наиболее частая локализация тромбозов. Таким образом, в стенке сосуда находится ряд соединений, способствующих (тромбопластин, антигепариновый фактор, конвертиноподобная субстанция, фибриназа) и препятствующих (антитромбопластин, антитромбины) свертыванию крови. Кроме того, в артериях и венах обнаружены соединения, стимулирующие (плазминоген, проактиватор и активатор плазминогена) и препятствующие (антиплазмин, антиактиватор и ингибитор активации) фибринолиза. Центральные регуляторы системы PACK. Кора головного мозга осуществляет афферентный синтез сигналов, поступающих через вегетативную нервную систему с периферии, а ее клетки формируют акцептор действия, программирующий уровень гемостатических потенциалов в любом участке кровотока, в любом органе. Возбуждение корковых клеток приводит к усилению свертывания крови, а торможение — замедляет его. Доказаны также условнорефлекторные изменения свертывания крови. Подкорковые образования и вегетативная нервная система — специализированные хемо- и прессорецепторы сосудов улавливают изменения среды и передают сигналы подкорковым образованиям и вегетативной нервной системе, при этом система свертывания регулируется физиологически активными веществами, неспецифичными для свертывания крови (адреналин, ацетилхолин). При возбуждении симпатического отдела вегетативной нервной системы свертывание крови ускоряется, повышается содержание протромбина, факторов V и VII, снижается антитромбиновая активность, повышается толерантность плазмы к гепарину, наступает тромбоцитопения, в тромбоцитарной формуле происходит сдвиг в сторону крупных форм, количество фибрина уменьшается, тромбопластинчатая активность понижается. Парасимпатический же отдел замедляет свертывание крови, понижает концентрацию протромбина, факторов V и VIl и повышает продукцию гепарина.

Эндокринная система также влияет на гемостаз (например, под влиянием кортизона и CTГ увеличивается количество тромбоцитов, усиливаются их адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз, возрастает концентрация факторов V, VII, VIII, протромбина, а часто и фибриногена, в то время как фибринолитическая активность падает. Тироксин замедляет свертываемость крови, понижает концентрацию V, VII, IX и X факторов).

Экспериментально установлено, что в здоровом организме имеется непрерывное латентное микросвертывание фибрина. Ширина эндотелиального слоя фибрина определяется балансом между процессами формирования фибрина и фибринолиза в малоподвижном слое плазматической зоны тока крови. Ряд механизмов предупреждает патологическое свертывание: I — интакность эндотелия сосудов и его фибринолитическая активность, 2 — медленная скорость процесса образования кровяного тромбопластина, 3 — наличие ингибиторов свертывания, 4 — способность СФМ поглощать активированные факторы свертывающей системы крови в случае ее активации, 5 — быстрый кровоток, препятствующий накоплению активированных факторов у места их активации.

В процессе эволюции выработалась лишь одна приспособительная гемостатическая реакция — ускорение свертывания крови. Оно наблюдается при любых стрессорных воздействиях, которые в процессе филогенетического развития нередко сочетались с кровопотерей.

В зависимости от размеров поврежденного сосуда и ведущей роли отдельных компонентов в ограничении кровопотери различают два механизма гемостаза: тромбоцитарно-сосудистый и коагуляционный. В первом случае ведущая роль в остановке кровотечения отводится сосудистой стенке и тромбоцитам, а во втором — системе плазменных факторов свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма гемостаза находятся во взаимодействии.

Тромбоциты являются связующим звеном между тромбоцитарно-сосудистым и коагуляционным гемостазами, поскольку они являются центрами формирования гемостатического тромба. Последнее обусловлено тем, что

1) в результате агрегации тромбоцитов происходит образование первичного тромбоцитарного тромба;

2) поверхность агрегированных тромбоцитов представляет собой функционально активное поле, на котором происходят активация и взаимодействие факторов свертывающей системы крови;

3) тромбоциты защищают активированные факторы свертывания крови от разрушения ингибиторами, содержащимися в плазме.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз — определяет остановку кровотечения из мелких сосудов, а именно проксимальных и терминальных артериол, мегартериол, прекапилляров и венул. Установлено, что остановка кровотечения в микроциркуляторном русле складывается из следующих компонентов: а) временного сосудистого спазма, сопровождающегося прекращением кровотечения, б) процессами адгезии, агрегации и вязкого (мягкого) метаморфоза тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки (адгезивность тромбоцитов — свойство прилипать к чужеродной поверхности или поврежденной сосудистой стенке, агрегация — свойство прилипать друг к другу под влиянием различных причин [процесс обратимый], вязкий метаморфоз — изменение формы тромбоцитов: потеря ими правильной формы, истончение мембраны, выход наружу гранул и митохондрий), в) уплотнением и сокращением тромбоцитарной пробки, обеспечивающем надежный гемостаз.

Спазм сосудов — обусловлен нейрососудистым рефлексом. Болевая реакция повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При травме сосудов освобождается холинэстераза, разрушающая ацетилхолин, что способствует преобладанию тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кроме того, спазму способствует освобождение (в том числе и из тромбоцитов) биологически активных аминов — серотонина, адреналина, норадреналина.

Истинные капилляры, как известно, не содержат сократительных элементов, и их просвет уменьшается за счет осмотического набухания эндотелия, образования выростов с внутренней поверхности сосудов, под влиянием простагландина F2α.

Адгезия, агрегация, вязкий метаморфоз тромбоцитов. Процессы адгезии и агрегации тесно связаны между собой. Вместе с тем при повреждении сосуда вначале имеет место адгезия, а уже затем агрегация тромбоцитов. В неповрежденном сосуде эндотелий является барьером между кровью и тканями. При глубокой же травме сосудов обнажаются структуры, к которым могу прилипать тромбоциты: базальная мембрана, коллагеновые волокна (однако их мало), микрофибриллы, располагающиеся продольно оси сосуда между эндотелием и эластической мембраной.

Уже через 1—2 с после травмы сосудистой стенки тромбоциты начинают прилипать к месту повреждения и послойно друг к другу. Конгломерат из тромбоцитов растет как снежный ком. Вначале тромбоцитарная пробка легко проходима для крови, от нее отрываются агрегаты тромбоцитов и жидкость просачивается наружу. Этот этап называют фазой обратимой агрегации. Тромбоциты морфологически не изменяются. В дальнейшем наступает вязкий метаморфоз: тромбоциты теряют правильную форму, мембрана их истончается, гранулы и митохондрии выходят наружу и тромбоцитарная пробка становится непроходимой для крови. Этот этап получил название необратимой агрегации.

Процессы адгезии, агрегации и вязкого метаморфоза тромбоцитов находятся иод влиянием определенных регуляторных механизмов. Подробно не останавливаясь на регуляции каждого из процессов в отдельности, перечислим лишь наиболее общие факторы, в той или иной степени контролирующие все три процесса:

— фибрин, адсорбирующийся в месте повреждения уже через 2 с;

— особые белковые соединения плазмы, получившее названия фактора и антифактора Виллебранда (механизм действия окончательно неясен);

— АДФ стимулирует, а ATФ и AMФ ингибируют указаниые процессы. Травма артерий или вен приводит к выделению АТФ, которая быстро переходит в АДФ под влиянием клеточной АТФ-азы. При контакте тромбоцитов с волокнами коллагена происходит выделение АДФ и из тромбоцитов;

— тиоловые группы стимулируют адгезию, агрегацию и вязкий метаморфоз;

— изменение электрического потенциала стенки сосуда. Интима по отношению к адвентиции заряжена отрицательно. На поверхности тромбоцита имеются как отрицательные, так и положительные группы. Однако анионов в 6—7 раз больше, чем катионов, а значит, суммарный заряд тромбоцита отрицательный. Одноименно заряженные частицы отталкиваются, и тромбоциты к сосудистой стенке не прилипают. При повреждении сосуда происходит реверсия потенциала. Интима приобретает положительный заряд по отношению к адвентиции. Разноименно заряженные частицы притягиваются, что способствует прилипанию тромбоцитов;

— Z-потенциал — разность потенциалов между дисперсной средой и дисперсионной фазой. Его изменение (снижение) приводит к усилению адгезии и агрегации;

— двухвалентные ионы Са2+, Mg2+, Mn2+, Cd2+ способствуют агрегации;

— адреналин, норадреналин усиливают процессы, снижая Z-потенциал;

— адгезия и агрегация — процессы, идущие с затратой энергии, получаемой в процессе гликолиза;

— определенную роль играют и эритроциты (механизм не вполне ясен).

Уплотнение и сокращение тромбоцитарной пробки завершает процесс остановки кровотечения.

Коагуляционный гемостаз — работает при повреждении более крупных сосудов, когда кровотечение не может быть остановлено с помощью микроциркуляторного гемостаза. В процессе коагуляционного гемостаза выделяют три последовательные фазы, каждая из которых состоит из 2—3 этапов.

Первая фаза — образование протромбиназы — может протекать двумя путями: внешним (образование тканевой протромбиназы) и внутренним (образование кровяной протромбиназы) по отношению к сосудистой стенке.

Тканевая протромбиназа образуется внешней системой свертывания с участием IV, V, VII, X факторов и фактора 3 тромбоцитов (фосфолипид).
Патологическая физиология системы гемостаза

Кровяная протромбиназа образуется в результате каскада ферментативных реакций из плазменных факторов IV, V, VIII, IX, X, XI, XII и фактора 3 тромбоцитов (фосфолипида).
Патологическая физиология системы гемостаза

Образование протромбиназы по этой схеме в небольшом количестве возможно в присутствии эритроцитина (выделяется эритроцитами). Однако формирование больших ее количеств невозможно без участия 3 фактора пластинок, выделение которого тромбоцитами отмечается как уже в первые секунды после повреждения сосуда, так и в процессе вязкого метаморфоза.

Вторая фаза — превращение протромбина в тромбин — до настоящего времени нет единого мнения о характере перехода протромбина (II плазменного фактора) в тромбин. Считают, что этому способствуют протромбиназа, ионы кальция (IV), V и VII факторы. Большинство исследователей отводят протромбиназе роль фермента-катализатора.

Третью фазу — переход фибриногена в фибрин условно можно разделить на три этапа;

1. Под влиянием тромбина от фибриногена происходит отщепление фибринпептидов (сначала А, а затем и В), в результате чего образуются мономеры фибрина. Эта реакция ферментативная. В ней участвует и 2-й фактор тромбоцитов.

2. Агрегация фибрин-мономеров и образование фибрин-полимера или фибрина-S (от слова solubile — растворимый). Это физико-химический процесс при участии кальция.

3. Активированная тромбином фибриназа отщепляет от фибрина-S сифловую кислоту, в результате чего образуется плотный сгусток фибрина или фибрин I (insolubile — нерастворимый). Реакция ферментативная и идет при наличии фибринстабилиpирующего фактора (XIII) и кальция.

Ретракция кровяного сгустка. Через 10—15 минут после образования сгустка крови начинается его сокращение, т.е. происходит ретракция. Нормальная ретракция возможна только при нахождении в сгустке интактных тромбоцитов. Она зависит от наличия в них ретрактильного вещества и связана с гиаломером пластинок. При распаде тромбоцитов выделяется «протеин-S». обладающий высокой вязкостью, благодаря чему они легко склеиваются и задерживаются на чужеродной поверхности и волокнах фибрина. Ретракция кровяного сгустка — энергозависимый процесс, в течении которого большая роль отводится АТФ тромбоцитов. Энергии этой АТФ вполне хватает для ретракции.

Биологический смысл ретракции заключается в стягивании краев поврежденного сосуда.

Образующийся в процессе свертывания фибрин подвергается спонтанному растворению (фибринолизу). В свою очередь, процесс фибринолиза протекает в три стадии.

1. В первую фазу фибринолиза лизокиназы, поступающие в кровь из тканей и форменных элементов, переводят проактиватор плазминогена в активное соединение — активатор плазминогена. Проактиватор же представляет собой образующийся в печени глобулин. Наибольшая активность тканевых активаторов определена в миометрии, легких, почках, предстательной железе. Кроме тканевых лизокиназ, выделяют лизокиназы бактерий (стрепто- и стафилокиназы), киназы крови.

Сущность реакции состоит в отщеплении от проактиватора ряда аминокислот.

2. Вторая фаза фибринолиза заключается в превращении плазминогена (профибринолизина) в плазмии (фибринолизин). Последнее происходит в результате действия активатора на молекулу плазминогена, от которой отщепляется липидный ингибитор.

В процессе активации плазмина принимает участие ряд соединений, не имеющих прямого отношения к фибринолизу. Предполагается, что фактор XII способен превращать проактиватор в активатор, а плазминоген в плазмин. Роль активатора плазминогена выполняют также кислые и щелочные фосфатазы, урокиназа (фермент, обнаруженный в моче), трипсин и др.

3. Третья фаза состоит в том, что под влиянием плазмина происходит расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот.

Процесс фибринолиза ингибируется антилизокиназами, антиактиватором и антиплазмином, содержащимися в форменных элементах крови и различных тканях.

Существует тесная связь между фибринолитической системой, калликреин-кинииовой и системой комплемента. Она подробно изложена в разделе «Воспаление».

Процесс свертывания крови на каждом этапе блокируется специальной системой — системой антикоагулянnов. Естественные антикоагулянты обычно разделяют на две группы: первичные (синтезируются самим организмом в активной форме независимо от свертывания крови и фибринолиза) — антитромбин III, гепарин, антитромбин IV и вторичные (образуются и активируются в процессе протеолиза) «отработанные» факторы свертывания — фибрин, «антитромбин I», активные формы V, XI, фактор XII, фрагменты протромбина, фибринпептиды, продукты фибринолиза и др.

Свертывание крови может быть нарушено и в результате разрушения участвующих в нем компонентов с помощью антител и различных ядов.

Патология гемостаза


В основе патологии гемостаза лежит либо понижение, либо повышение свертывания крови. Понижение свертывания крови приводит к нескольким видам патологии, для которых общим является склонность к кровоточивости системного характера, в связи с чем вся группа заболеваний получила общее название ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ И СИНДРОМЫ. Поскольку в процессе гемостаза важное место занимают 1) свертывающая система крови, 2) количественный и качественный состав тромбоцитов, 3) состояние сосудистой стенки, то выпадение или повреждение любого из этих звеньев создает наклонность организма к повторным кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так под влиянием незначительных травм.

Патология, обусловленная снижением свертывания крови — коагулопатии


Этот вид патологии может возникнуть при дефиците любого фактора свертывания.

Нарушение образования протромбиназы (или I фазы свертывания крови).

Примером служат ГЕМОФИЛИИ: А — при дефиците VIII фактора, В (болезнь Кристмаса) — при недостатке IX фактора и C — XI фактора (болезнь Розенталя). Они наследуются по рецессивному типу, как сцепленный с Х-хромосомой признак.

По статистике ВОЗ в мире имеется более 100 000 больных гемофилией А и 20 000 — гемофилией В.

Основные сведения, указывающие на наследственный характер передачи заболевания, были изложены уже в Талмуде. В 1100 году арабский врач Алза-Гарави из Кордовы впервые сообщил о нескольких семьях одной деревни, где мужчины страдали непрекращающимися кровотечениями, возникающими после ранения. Впоследствии Schonlein назвал это заболевание гемофилией.

До недавнего времени считалось, что болеть гемофилией могут только мужчины, наследующие от матери-кондуктора патологическую Х-хромосому с рецессивным геном. Однако уже сейчас в литературе описано более 60 примеров истинной гемофилии у женщин, что обусловлено наследованием одного рецессивного гена от отца, больного гемофилией, а другого от матери-кондуктора гемофилии.

Возникновение гемофилии А может быть связано с а) отсутствием биологической активность VIII фактора или самого белка, б) нормальным количеством белка с антигенными свойствами VIII фактора, но утратившего специфическую активность, в) нормальным количеством белка с антигенными свойствами VIII фактора, но пониженной специфической активностью, г) понижением и количества белка и его активности.

Место синтеза антигемофильного глобулина А до сих пор не установлено. Полагают, что он образуется в селезенке. Источником его могут быть и почечные клетки, и клетки печени. Существует мнение, что в печени содержится предшественник, кофактор VIII фактора, а в селезенке — его неактивная часть. В то же время селезенка может быть и местом хранения антигемофильного глобулина.

Гемофилия А, как и гемофилия В, может проявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, Однако у детей первого года жизни она наблюдается крайне редко, так как женское молоко содержит большое количество активной протромбиназы. Обычно кровотечения развиваются при низком содержании фактора (примерно 10% нормы).

Наиболее характерными клиническими признаками гемофилии являются кровотечения, возникающие иногда без явной причины или при незначительной травме. Они продолжительны — от нескольких часов до нескольких дней, имеют склонность проявляться в одних и тех же местах. Локализация самая разнообразная: кожные, подкожные, кровоизлияния в мышцы, кровотечения из слизистых оболочек, кровоизлияния в центральную нервную систему, суставы и т.д. Редки кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почек. Однако в связи с тем, что при гемофилии часто отмечаются гемартрозы и при этом из костной ткани вымывается кальций, который частично выводится с мочой, создаются предпосылки для образования в почках кальциевых камней. Последние, травмируя сосуды почек, все же могут вызвать кровотечения.

Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинических данных и результатах лабораторных исследований. Наиболее эффективный метод лечения — переливание крови.

Были выявлены и другие формы геморрагических диатезов, сходные по клинике с гемофилией, но обусловленные дефицитом других плазменных факторов: XI (болезнь Розенталя или гемофилия С), XII (фактор Хагемана), X (болезнь Стюарта-Прауэра), V (парагемофилия). Однако, в отличие от классических форм — гемофилии А и гемофилии В, наследуемых по рецессивному сцепленному с полом признаку, вышеупомянутые заболевания имеют совершенно отличный тип наследования, не сцепленный с полом, поэтому ими могут болеть люди обоего пола.

Нарушение тромбинообразования (или II фазы свертывания) — ГЕМОФИЛОЙДНЫЕ СОСТОЯНИЯ ИЛИ ДИСПРОТРОМБИИ.

Под названием диспротромбии объединяют обширную группу геморрагических диатезов, общей чертой которых является нарушение времени протромбинового комплекса. К ним относят гипопроакцелеринемию, гипопроконвертинемию и гипопротромбинемию.

Гипопроакцелеринемия — встречается редко, главным образом при поражениях печени (циррозы, дистрофия печени) и некоторых заболеваниях системы крови (лейкозы, эритремия и др.) Имеется и семейная врожденная форма, наследующаяся по неполностью доминантному типу (аутосомному). Сущность этого типа наследования состоит в том, что лица с дефицитом этого фактора являются гомозиготами по данному мутантному гену.

Диагноз устанавливается на основании замедления свертывания крови, удлинения протромбинового времени, нарушения потребления протромбина и дефиците V фактора.

Гипопроконвертинемия — чаше бывает врожденной, но поскольку проконвертин образуется в печени, то может возникнуть и при патологии этого органа. Часто сочетается с другими заболеваниями.

Гипопротромбинемия — может быть врожденной (аутосомно-рецессивное наследование нарушения синтеза в печени протромбина), но чаще бывает приобретенной и возникает при К-авитаминозе (протромбин без витамина К в печени не образуется). Дефицит же витамина К может развиться при малом поступлении с пищей, нарушении его образования микрофлорой кишечника (в результате длительного приводящего к дисбактериозу применения антибиотиков), нарушении желчеобразования и желчевыделеиия (желчь нужна для всасывания витамина К), неусвоении витамина печенью.

Вся эта группа заболеваний в основном лечится переливанием крови в гемостатических дозах (150—200 мл), а в случае гипопротромбинемии показано применение еще и витамина К.

Нарушение фибринообразования (III фазы свертывания крови) - ГИПO-и АФИВРИНОГЕНЕМИЯ. Врожденное уменьшение или полное отсутствие фибриногена является редкой коагулопатией. В мировой литературе описано около 100 случаев этого заболевания. Кровь больных афибриногенемией не свертывается даже через несколько дней. Добавление тромбина не нормализует нарушенной коагуляции.

Первым проявлением этого заболевания является кровотечение из пупочных сосудов, при родовых травмах.

Диагноз ставится на основании полной несвертываем ости крови, полного отсутствия фибриногена (по данным электрофореза) и отсутствии коагуляции после добавления тромбина и кальция. Ремиссия при гипофибриногенемии наступает после увеличения концентрации в крови фибрина до 50 мг%. Лечение — переливание плазмы и очищенного фибрина.

Патология, обусловленная тромбоцитами, — тромбоцитопатии. Различают три группы патологии, связанной с тромбоцитами; 1) громбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов в крови), 2) тромбоцитопатии (качественная неполноценность или дисфункция тромбоцитов), 3) гипертромбоцитозы.

ГРОМБОЦИТОПЕНИИ. Примером врожденной патологии данного вида служит тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа, впервые описанная в 1873 году. Она является привилегией женщин, поскольку соотношение между больными мужчинами и женщинами составляет 3:5.

Болезнь Верльгофа характеризуется уменьшением количества кровяных пластинок, и вменением их функциональной активности и повышением проницаемости сосудистой стенки. Профузные кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы являются причиной смерти более чем в 3% случаев. Однако заболевание в большинстве случаев протекает доброкачественно, с длительными ремиссиями.

Наблюдаются существенные изменения морфологии кровяных пластинок, появление дегенеративных и гигантских форм. Для болезни Верльгофа характерно снижение способности кровяных пластинок к агглютинации и адгезии, замедление или полное отсутствие вязкого метаморфоза тромбоцитов. В связи с этим нити фибрина дезориентированы, а сгусток получается рыхлым.

В основе патогенеза болезни Верльгофа лежит аутоиммунный механизм, У таких больных обнаруживаются следующие антитела: 1 — тромбагглютинины, 2 — неполные ангитромбоцитарные антитела, 3 — аллергические антитромбоцитарные антитела, действующие только в присутствии медикаментов. Обнаруживаемые антитромбоцитарные антитела в большинстве случаев являются аутоантителами. Tромбоцитопению при болезни Верльгофа объясняют тем, что комплекс антиген—антитело воздействует как непосредственно на тромбоциты, и этим способствует их разрушению в кровотоке и СФМ, так и на мегакариоциты, нарушая тромбоцитообразовательную функцию последних.

В настоящее время предполагается антигенная общность тромбоцитов и сосудистого эндотелия. Поэтому более тяжелое течение болезни Верльгофа связано с комбинированным поражением тромбоцитов и сосудистой стенки.

Может патология развиться и при недостатке тромбоцитопоэтинов.

Tромбоцитопеническая пурпура характеризуется кровоизлияниями от булавочной головки до блюдца при мелких травмах, в отличие от гемофилии, где травма должна быть более значительной. Чаще кровоизлияния располагаются на слизистых, коже туловища и конечностей. Нередки кровоизлияния во внутренние органы, Отмечается положительный симптом «жгута» и «щипка». В костном мозге — гиперплазия гигантоклеточного аппарата, что объясняется замедлением вызревания и уменьшением разрушения мегакариоцитов.

Сущность терапевтических мероприятий — растормозить гигантоклеточный аппарат, для чего применяют спленэктомию, переливание крови, переливание тромбоцитов.

Тромбоцитопении могут быть и приобретенными под влиянием медикаментов (6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид, цитозинарабинозид), после переливания крови, при дефиците тромбоцитопоэтина, у детей с «синими» пороками сердца описана циклическая тромбоцитопения с интервалом от 10 до 25 дней, патология развивается и при гиперсленизме.

К тромбопитопатиям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные, биохимические и структурные нарушения тромбоцитов,

ТРОМБОЦИТОПАТИИ. Тромбастения Гланцмана — заболевание наследственного характера, проявляющееся в нарушении морфологии кровяных пластинок в сочетании с их функциональной неполноценностью. Тромбоциты теряют способность образовывать псевдоподии, теряют способность к адгезии, агрегации и вязкому метаморфозу, снижается тромбопластинообразование. В тромбоцитах понижено содержание АТФ и АДФ. Ретракция кровяного сгустка полностью отсутствует в 76% случаев.

К функциональной недостаточности тромбоцитов могут приводить ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, альфа-адренергические блокаторы, местные анестетики и др.

ТРОМБОЦИТОВ. Число тромбоцитов может возрастать при хронических воспалительных заболеваниях или злокачественных процессах, после спленэктомии, при умеренной железодефицитной анемии и др.

Геморрагические диатезы, связанные с повреждением сосудистой стенки — вазопатии. Геморрагический васкулит (простую его форму или ревматоидную пурпуру) впервые описал Schonlein в 1837 году.

Геморрагический васкулит в большинстве случаев является инфекционно-аллергическим заболеванием, в основе которого лежит гиперергическое воспаление капилляров и мелких сосудов. При этом возникают трансудативно-геморрагические изменения в коже, суставах и внутренних органах. Важную роль играют инфекции, предшествующие пурпуре. Реже он развивается вследствие пищевой, лекарственной или вакцинальной аллергии. К «разрешающим факторам» относятся переохлаждение, перегревание, психическая и физическая травмы.

По патогенезу геморрагический васкулит близок к коллагенозам: гиалуроновая кислота разрушает коллаген. В последние же годы все больше внимания уделяется выработке антител к эндотелию сосудов.

Заболевание характеризуется повышением температуры и симметричным расположением геморрагической сыпи, у большинства больных мелкоклеточной с преимущественной локализацией вокруг суставов. Картина крови: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия. Количество кровяных пластинок, ретракция сгустка и длительность кровотечения нормальные. Симптомы «жгута» и «щипка», равно как и другие провокационные пробы, в большинстве случаев не выражены.

Лечение: десенсибилизация, введение кальция, салицилатов, кортикостероидов (например, преднизолона) и антигистаминных препаратов.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ — патология характеризующаяся повышенной наклонностью крови к внутрисосудистому тромбообразованию. Процесс может носить как локальный (образование тромба), так и диссеменированный (ДВС-синдром) характер.

Образование тромба. Внутрисосудистый тромбоз всегда связан с повреждением эндотелиального покрова. Оно вызывается механическими, термическими, электрическими причинами, химическими агентами, токсическими дозами витамина Д и его дериватов и многими другими.

Вторым важным компонентом является нарушение кровотока, ибо его изменение влияет как на морфологию, так и локализацию тромба. Тромбоз чаще возникает в тех участках, где имеется стеноз, бифуркации, искривления сосудов, карманы. В этих зонах наступает деформация и повреждение форменных элементов, особенно эритроцитов, в результате чего освобождается АДФ, тромбопластинчатый фактор, антигенариновая субстанция и другие соединения, оказывающие влияние на формирование сгустка крови. А это приводит к агрегации тромбоцитов, реакции освобождения нуклеотидов и других соединений, способствующих повреждению эндотелиального покрова.

Уже в первые секунды к травмированной поверхности прилипают тромбоциты, прилипают они и друг к другу. Они разбухают, лизируются, в результате появляются дополнительные порции протромбиназы и тромбина. Все это приводит к вязкому метаморфозу тромбоцитов.

Важную роль играет и фермент эластаза, которая после повреждения эндотелия переходит из плазмы на эластин сосуда и вызывает быстрое накопление в этом месте тромбина и фибрина.

Отличительной особенностью тромба является большое содержание в нем лейкоцитов, захватывающих аггрегирующие тромбоциты. Гранулоциты выделяют фибринолитические агенты и тем самым способствуют частичному или полному разрушению тромба. Уже через час тромб содержит большое количество гомогенного переваренного материала. Интересно, что гранулоциты, по-видимому, ограничивают адгезию новых тромбоцитов, а моноциты образуют нетромбогенную поверхность.

На рост тромба оказывает влияние АДФ, способная выделяться вторично из тромбоцитов и разрушенных эритроцитов.

Если сосуд большой и тромб не может его закупорить полностью, то поверхность тромба становится нетромбогенной. Причина этого явления пока неясна.

Появление в сосудистом русле тромбина, продуктов деградации фибрина и фибриногена приводит к выбросу антикоагулянтов. Повреждение же эндотелия способствует поступлению из сосуда в кровь проактиватора и активатора плазмина и активации фибринолиза.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — ДВС-синдром. Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови патология, в основе которой лежит нарушение агрегатного ее состояния. Существует и другое название — «гипер-гипокоагуляционный синдром». По патогенезу выделяют следующие варианты:

1) ДВС с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза. Развивается вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов. В клинике — это попадание в кровяное русло тромбопластических веществ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутри-сосудистом гемолизе, обширной травме (синдром раздавливания). В эксперименте — инфузия тромбина, тканевого тромбопластина.

2) ДВС с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза — закономерный итог генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при различных инфекционных (вирусных, бактериальных, риккетсиозных) заболеваниях, аутоаллергической патологии, реакции отторжения трансплантата. Предполагают, что при инфекционных заболеваниях внутрисосудистое свертывание возникает под влиянием эндотоксинов, комплексов антиген—антитело, а также в результате повреждения эндотелия сосудов.

3) ДВС с одинаковой активностью и прокоагулянтного, и сосудисто-тромбоцитарного звеньев сопровождает экстракорпоральное кровообращение, острый лейкоз, болезни крови и др.

В развитии синдрома ДВС различают 4 стадии:

— I стадия — гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация клеток, активация других плазменных систем (например, калликреин-кининовой или системы комплемента) с развитием свертывания крови и формированием блокады микроциркуляторных путей организма.

— II стадия — коагулопатия потребления. Для нее характерно уменьшение числа тромбоцитов вследствие их агрегации, снижение содержания фибриногена, использованного на образование фибрина, расход других плазменных факторов регуляции агрегатного состояния крови. Эта стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует до выраженной гипокоагуляции.

— III стадия — активация фибринолиза. Обеспечивает полное восстановление проходимости сосудов микроциркуляторного русла путем лизиса микротромбов. Однако нередко она принимает генерализованный характер, в результате чего лизируются не только микросвертки фибрина, но и повреждаются циркулирующие в крови факторы свертывания и фибриноген.

— IV стадия называется восстановительной или стадией остаточных явлений блокады сосудов. Клинические признаки этой стадии зависят от выраженности нарушений микроциркуляции и от степени повреждения паренхимы и стромы в том или ином органе. В благоприятном случае она завершается выздоровлением, а в неблагоприятном — развитием органной недостаточности.