Свойственная всем миокардиальным волокнам способность к ритмической генерации распространяющихся импульсов не проявляется до тех пор, пока водителем ритма является синоатриальный узел. Однако, помимо синоатриального узла, импульсы довольно часто генерируются в других областях как у здоровых людей, так и больных с органическими поражениями сердца. Эти зоны (участки) повышенной возбудимости получили название эктопических фокусов (очагов). В настоящее время существуют лишь предположения о процессах, происходящих в этих зонах, но не вызывает сомнения, что миокардиальные волокна, возвращаясь к состоянию покоя после сердечного сокращения, проходят стадию повышенной возбудимости.

Сами по себе одиночные экстрасистолы имеют лишь небольшое клиническое значение, поскольку часто выявляются у здоровых людей. Ho многократные экстрасистолы, источником которых может быть множество мест, часто встречаются при различных типах заболеваний сердца. Основную локализацию эктопических очагов, дающих начало этим преждевременным сокращениям, можно определить электрокардиографически.

Предсердные экстрасистолы. При появлении эктопического очага возбуждения в предсердии вслед за предыдущим сокращением от нового участка концентрически распространяется волна возбуждения. Путь распространения этой волны отличается от пути распространения импульса, возникающего в синоатриальном узле, что находит свое отражение в изменении формы волны Р. Изменяется также время, необходимое для того, чтобы предсердная волна возбуждения достигла атриовентрикулярного узла, так что интервал P-R в этом случае будет иным по сравнению с предыдущим сокращением. Выраженность изменений конфигурации волны P и интервала P-R зависит от локализации эктопического фокуса по отношению к синоатриальному узлу. Если волна возбуждения возникает прямо в области атриовентрикулярного узла или вблизи от него, то волна P перевернута и интервал P-R более короткий.

Таким образом, основные признаки предсердных экстрасистол следующие: изменение конфигурации волны Р, которая следует очень близко к волне T предыдущего нормального сокращения, изменение интервала P-R (обычно уменьшение), нормальные QRS и T комплексы (поскольку от атриовентрикулярного узла импульсы возбуждения следуют нормальным путем, а также обычно не страдает реполяризация желудочков) и отсутствие компенсаторной паузы (поскольку патологическая волна возбуждения, возникающая в предсердии, охватывает синоатриальный узел, деполяризует клетки водителя ритма и восстанавливает цикл — в результате следующий нормальный синусовый удар появляется через период, равный нормальному интервалу P-Р).

Атриовентрикулярные экстрасистолы. Экстрасистолы данного типа возникают, если эктопический очаг расположен либо в самом атриовентрикулярном узле, либо в области, близко к нему расположенной. Волна возбуждения при этом очень быстро, практически сразу проходит к системе волокон Пуркинье в желудочках, так что комплекс QRS располагается необычно близко к предыдущей нормальной волне Т. Обычно проведение в сторону предсердий блокируется и волна Р, не выявляется. При сохранении же ретроградного проведения на электрокардиограмме возникает отрицательная волна Р, расположение которой по отношению к желудочковому комплексу зависит от локализации эктопического автоматизма: если он в верхнем участке атриовентрикулярного узла, то волна P предшествует желудочковому комплексу QRS, если в средней трети узла, то теряется в комплексе QRS, а если в нижнем отделе, то следует за комплексом QRS. Обычно последовательность возбуждения желудочков в этих случаях остается нормальной и форма QRS подобна той, которая возникает при нормальных циклах. При отсутствии ретроградного проведения в область предсердия ритмическая активность синоатриального узла не нарушается и интервал между двумя нормальными циклами (до экстрасистолы и после нее), предшествующий экстрасистоле и следующий непосредствен но за ней, равен двум нормальным интервалам.

Желудочковые экстрасистолы. Если преждевременно разряжающийся фокус локализован в мускулатуре желудочков, то нарушается распространение волны по желудочку и последовательность его деполяризации, при этом в первую очередь возбуждение охватывает тот желудочек, в котором возникает дополнительный импульс. Соответственно искажается конфигурация комплекса QRS, а гак как такие эктопические фокусы могут развиваться в любом месте желудочка, наблюдаются соответственно различные варианты комплекса.

Электрокардиографическая картина характеризуется расширенными, с нечеткими очертаниями комплекса QRS, которые начинаются без волны Р, тотчас вслед за окончанием предыдущего нормального цикла. Поскольку нарушается и последовательность реполяризации, волны T также деформируются, причем выявляется тенденция к отклонению их в направлении, противоположном основному направлению QRS. При этом следует отметить, что если эктопический фокус локализован вблизи основания сердца на некотором расстоянии от проводящей системы, основной путь возбуждения направлен от основания к верхушке и основное отклонение комплекса QRS направлено вверх во всех стандартных отведениях от конечностей, как при нормальном цикле, если же эктопический фокус расположен недалеко от верхушки и возбуждение распространяется от верхушки к основанию сердца, то основное отклонение комплекса QRS во всех стандартных отведениях от конечностей направлено вниз.

Типичные желудочковые экстрасистолы сопровождаются полной компенсаторной паузой, так же как и атриовентрикулярные узловые эктопические сокращения, поскольку преждевременное возбуждение желудочков не проводится в обратном направлении через атриовентрикулярный узел, не нарушает ритма предсердий, очередное возбуждение которых застает миокард желудочков в рефрактерном состоянии, что обусловливает удлиненный интервал.