История мировой науки порой преподносит нам удивительные парадоксы, оставляя в тени имена авторов замечательных открытий и сохраняя в памяти людей личностей весьма серых. Ну кто бы сегодня в этой аудитории вспомнил умершего в 1896 г. шведского инженера и предпринимателя Альфреда Бернгарда Нобеля, если бы не учрежденная им и носящая его имя премия.

Разве кто-нибудь из нас вспомнил, что в начале века в княжестве Монако правил князь Альберт. И уж совсем не волновала бы нас его беда — не мог князь купаться в Средиземном море в период увеличения численности медуз Physalia. При контакте с ними он покрывался сыпью. Ho Альберт не хотел отказывать себе в удовольствии купания и обратился с предложением разобраться в этом феномене к двум французским ученым Портье и Рише, пригласив их в 1902 г. на свою яхту, где они начали эксперименты и вскоре установили, что экстракты из медуз чрезвычайно токсичны для уток и кроликов. Ho, вернувшись во Францию, они более не имели возможности доставать образцы физалии, тогда Рише занялся изучением щупалец морского осьминога Actinaria. Вот как описывает сам Рише свое открытие:

«Пытаясь определить токсическую дозу экстрактов, мы вскоре установили, что это возможно только по прошествии нескольких дней; дело в том, что отдельные собаки не умирали после введения экстракта в течение четырех, пяти и более дней. Тогда мы взяли животных, которые получили недостаточно сильную дозу, чтобы провести повторный опыт, когда они выздоровеют. И туг произошло неожиданное. Выздоровевшие собаки обнаружили сильнейшую чувствительность и подыхали через несколько минут после введения малых доз. Типичный опыт, результаты которого не подлежат сомнению, был поставлен на собаке, отличавшейся отменным здоровьем. Сначала мы ввели ей 0,1 мл глицеринового экстракта. Животное не заболело. Через 22 дня, в течение которых собака была абсолютно здорова, я повторно ввел ей такое же количество экстракта. Прошло всего несколько секунд, и наступило полное расстройство: начался понос, рвота с кровью. Меньше чем через полчаса собака была мертва».

Портье и Рише назвали вновь открытое явление «анафилаксией» (от греческих корней «ана» — обратное, противоположное и «филаксис» — охрана).

He прошло и года, как ученый по имени Артюс доказал, то анафилаксия вызывается также повторными инъекциями веществ, которые при однократном введении совершенно безобидны. Сейчас мы знаем, что раздражения от укусов насекомых чаще вызываются нашей собственной пресенсибилизацией к антигенам слюны насекомых, нежели каким-то ядом, которого нет у таких созданий, как комары.

Здесь уместно вспомнить имя еще одного ученого — Пирке. Его главная заслуга состоит в том, что путем экспериментов и логических рассуждений ученый опроверг точку зрения, согласно которой антитела считались специфическим механизмом для защиты организма от вторжения. Он предложил рассматривать иммунную систему как нечто целостное, считая, что ее реакция на антигены происходит применительно к обстоятельствам.

При появлении антигена иммунная система может реагировать трояко:

1. Она может быть парализована — примеры: толерантность и иммунологическая несостоятельность.

2. Происходит такая защитная иммунная реакция, которую называют нормальной и выгодной для организма, — т.е. иммунитет.

3. Развиваются различные реакции сверхчувствительности.

Вот этот-то третий тип реакций и составляет предмет нашего разговора. Именно Пирке — этот австрийский ученый — впервые использовал по отношению к реакциям сверхчувствительности термин «Аллергия». АЛЛЕРГИЯ — (греч. alios — иной, ergon — я действую) — это повышенная, а часто и качественно измененная реакция организма на вещества аллергенной или гаптенной природы (В. Пыцкий).

Некоторое время назад (да и сейчас ряд авторов) считали, что она осуществляется двумя механизмами:

1. Иммунологические механизмы (или специфические аллергические реакции), в основе которых лежит взаимодействие аллерген — антитело или аллерген — сенсибилизированный лимфоцит.

2. Реакции, где нет иммунологических механизмов (часто называемые аллергоидными реакциями).

Реакции первого типа имеют три стадии: иммунологическую (взаимодействие антигена с антителом, но можно понимать и шире — от момента попадания в организм аллергена до момента образования аллергических антител и лимфоцитов), патохимическую и патофизиологическую.

Реакции второго типа имеют лишь две стадии — патохимическую и патофизиологическую,

В настоящее время все большее распространение получило мнение, что неспецифических аллергических реакций не существует. С этим мнением можно согласиться. В дальнейшем мы будем рассматривать аллергические реакции как реакции, в основе которых лежит иммунологический механизм, т.е. взаимодействие антигена с антителом или сенсибилизированным лимфоцитом. Ho мы хорошо знаем, что этот же процесс лежит в основе ИММУНИТЕТА. Основное действие антител определяется двумя их свойствами — специфичностью и немедленностыо. Нейтрализация антигенов антителами и обеспечивает невосприимчивость организма к ним, т.е. пониженную чувствительность к токсинам, бактериям и т.п., т.е. ИММУНИТЕТ.

Поскольку и аллергия и иммунитет обеспечиваются одним и тем же аппаратом — иммунологической системой, то соотношение между иммунитетом и аллергией в настоящее время представляет весьма острый и болезненный вопрос.

Аллергология и иммунология развивались параллельно и в содружестве. Они дополняли друг друга. Однако раньше в клиническую практику вошла иммунология — как метод защиты организма, и лишь позднее в клинику начала внедряться аллергология. Теперь же клинике ближе аллергология, ибо основная задача иммунологии — иммунологическая защита организма — практически решена. В настоящее время идет разработка теоретических аспектов иммунологии. Больных иммунологических стало мало. Лишь иммунодефициты представляют клинический интерес, но это лишь 1 больной на 2500 человек.

Вместе с тем вся терминология, применяемая в иммунологии, используется и в аллергологии, что, казалось бы, указывает на сходство этих процессов. В научной и научно-популярной литературе появились статьи, которые пытаются рассматривать аллергию как ОШИБКИ ИММУНИТЕТА, а это несправедливо, т.к. они имеют ряд существенных различий:

1. Иммунитет представлен комплексом иммунологических реакций, т. е. взаимодействие антигена и антитела (лимфоцита) с нейтрализацией антигена.

Все без исключения аллергические реакции протекают в три этапа: иммунологическая стадия, патохимическая стадия, патофизиологическая стадия.

2. При десенсибилизации животного (т.е. при создании пониженной чувствительности организма к аллергену) — в частности, при десенсибилизации туберкулезных животных к туберкулину — их иммунитет не изменяется.

3. Различие касается и содержания фиксированных и циркулирующих антител при аллергии и иммунитете.

И аллергия и иммунитет — это реакции защиты. Ho иммунитет — это комплекс процессов, направленных на поддержание постоянного антигенного состава организма, т.е. основная его функция — ЦЕНЗОРНАЯ.

Аллергию также можно рассматривать как реакцию защиты. При аллергии антиген (аллерген) быстрее выводится из организма (по сравнению с иммунитетом). Хронические инфекции протекают легче у больных, у которых более выражена аллергия.

Аллергия реализуется через воспаление, а это, как мы уже отмечали, является одним из способов ограничения патологического агента, т.е. одним из механизмов защиты.

Аллергия возникла лишь у высокоразвитых организмов. Иммунологический ответ на антиген развивался в направлении уменьшения размера распознаваемых частиц. Аллергия, в отличие от иммунитета, распознает уже не только мелкие частицы, но и гаптены, да еще в малом количестве.

Близость иммунитета и аллергии определяется еще и тем, что оба они обеспечиваются, по сути дела, одним и тем же аппаратом — иммунологической системой.

Почему же при определенных условиях вырабатываются антитела, которые, взаимодействуя с антигеном, вызывают обратный эффект — повышение чувствительности организма к повторному введению данного антигена? Изучение этого вопроса и реакций повышенной чувствительности составляет предмет науки АЛЛЕРГОЛОГИИ.

Вещества, которые вызывают повышенную к ним чувствительность opганизма, получили название АЛЛЕРГЕНОВ. Количество аллергенов в природе велико, они разнообразны по составу и свойствам. По происхождению они подразделяются на ЭКЗОГЕННЫЕ и ЭНДОГЕННЫЕ.

Если внимательно познакомиться с перечнем аллергенов, то нетрудно заметить, что все эти вещества у большинства людей не вызывают повышенной чувствительности, следовательно причины аллергических реакций кроются не столько в природе самих аллергенов, сколько в особенностях реагирования организма, а точнее его иммунологического аппарата, на эти аллергены.

При классификации истинных аллергических реакций в принципе возможно три подхода: 1) клинический, 2) патогенетический, 3) по выделению той части иммунологического аппарата, которая определяет данный тип реакции.

Клинический подход за основу берет время развития реакции после повторной встречи организма с аллергеном.

В зависимости оттого, где находятся антитела, мы различаем два вида иммунологических реакций — ГУМОРАЛЬНЫЕ (антитела в большинстве случаев циркулируют в крови) и КЛЕТОЧНЫЕ (антитела фиксированы на мембране лимфоцитов и представляют рецепторы последнего). Первый тип реакций лежит в основе ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА (синонимы: гиперчувствительность немедленного типа, реакции анафилактического типа, химергического типа реакции [химус — от греч сок. - «сделанные соками»]. В-зависимые реакции), второй ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА (синонимы: гиперчувствительность замедленного типа, реакции китергического типа [китос - клетка — «сделанные клетками»], Т-зависимые реакции).

Клинические отличия этих реакций представлены в таблице ниже.

Патогенетический подход, предложенный Gell и Coombs, за критерий берег следующие положения: 1) место нахождения аллергена, 2) место нахождения антитела, 3) участие в реакции комплемента.

По данной классификации выделяют четыреосновных типа реакций.

Для возникновения любой аллергической реакции необходимо обязательное предварительное создание повышенной чувствительности организма к аллергену. Процесс приобретения повышенной чувствительности к тому или иному аллергену носит название СЕНСИБИЛИЗАЦИИ. Время между попаданием в организм аллергена и возникновением в организме повышенной чувствительности или аллергии к попавшему аллергену носит название периода сенсибилизации. По аналогии с иммунизацией различают сенсибилизацию активную и пассивную.

АКТИВНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ — это сенсибилизация с помощью аллергена. Требования к активной сенсибилизации:

1. Малая доза сенсибилизирующего аллергена. Например, для сенсибилизации морской свинки лошадиной сывороткой необходимо 0,07 мкг белка или 0,01 мл сыворотки. Минимальная сенсибилизирующая доза лошадиной сыворотки для кролика — уже 1—2 мл и 5—6 введений, но, как правило, для сенсибилизации животных используют не минимальные, а несколько большие дозы,

2. Парентеральное введение (т.е. в/м, в/в, в/к, п/к и т.п.), иными словами, аллерген должен попасть в организм, минуя естественные барьеры, — в обход барьеров. Так проводят сенсибилизацию в эксперименте.

В клинической практике сенсибилизация чаще всего возникает не при введении аллергена в обход барьеров (парентеральное введение лекарственных препаратов), а при повышении проницаемости барьеров, к чему, в частности, приводит применение различных лекарственных веществ (в этом случае /смысле/ аллергию можно рассматривать как творение рук врачей). Вторым существенным аргументом в пользу представления об аллергии как патологии барьеров служит существование ингаляционного пути сенсибилизации.

Наконец, в качестве третьего аргумента можно представить хорошо известные в педиатрической практике заболевания аллергической природы, проходящие с возрастом. Эти заболевания совпадают с патологией гистогематических барьеров. Возникают они при недостатке Ig А, который выделяется в секреты (т.е. опять-таки патология гистогематических барьеров). Это дает основание ряду авторов считать аллергию патологией барьеров. Если барьеры целы, го аллерген в организм попасть не может.

В этом плане весьма показательны следующие эксперименты: заведомо здоровых людей, у которых барьеры были целы, и аллергиков сенсибилизировали подкожно, в/в, т.е. в обход барьеров, пыльцой амброзии и обе группы людей вывозили в поле в период цветения растений: I группа не давала аллергической реакции, а II давала бурную реакцию.

3. Наличие периода сенсибилизации (своеобразного инкубационного периода). Объясняется это тем, что для возникновения аллергической реакции необходимо достаточное количество антител, для образования которого необходимо время, а с другой стороны, время необходимо и для фиксации антител на клетках-мишенях 1-го порядка. Так, при сенсибилизации морской свинки установлено, что антитела начинают вырабатываться в организме сразу после введения антигена в организм, на 5—6-й день их можно определить уже иммунологическими методами, и у части животных антител уже достаточно для получения аллергической реакции, а на 12—14-й день аллергическая реакция (анафилактический шок) развивается в 100% случаев. Поэтому для сенсибилизации морской свинки лошадиной сывороткой период сенсибилизации составляет 12—14 дней. За это время выработается достаточное количество антител и они осядут на клетках-мишенях 1-го порядка.

Здесь необходимо сказать несколько слов о взаимоотношениях между сенсибилизацией и иммунизацией. Иммунитет, как известно, получают путем введения в организм достаточно больших доз антигена. После контакта с антигеном наступает неспецифическая предстадия: фагоцитоз антигена гранулоцитами (микрофагами) и моноцитами (макрофагами). После передачи антигенной информации наступает первая специфическая стадия: клеточные реакции с преимущественным участием лимфоцитов. Возникает так называемая транзиторная гиперчувствительность замедленного типа. Длится она недолго 4—7 ч. При повторной встрече с антигеном реакция пойдет по данному типу. После трансформации ранних иммуноцитов в поздние (плазматические клетки) наступает вторая специфическая стадия гуморальные реакции с образованием свободных антител. Сначала формируйся аллергия немедленного типа, которая при достаточно большой дозе антигена переходит в иммунитет.

Таким образом, сенсибилизацию можно рассматривать как этап любой иммунизации. Это можно проиллюстрировать в форме графика.

ПАССИВНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ — это создание повышенной чувствительности организма к веществам аллергенной природы с помощью антител, находящихся в сыворотке крови Пассивная сенсибилизация возможна только при реакции гиперчувствительности немедленного типа и невозможна для гиперчувсгвительнос1и замедленного типа. Требования к пассивной сенсибилизации.

1. Необходима сыворотка сенсибилизированного животного, содержащая аллергические антитела.

2. Сыворотки надо брать значительно больше. Так, для активной сенсибилизации морской свинки необходимо 0,01 мл сыворотки лошади, а для создания пассивной сенсибилизации свинке вводят уже несколько миллилитров сыворотки сенсибилизированной морской свинки.

3. Парентеральное введение сыворотки, т.е. опять же в обход барьеров.

4. Необходим и период сенсибилизации, продолжительность которого определяется временем оседания аллергических антител на клетках-мишенях. Он составляет в среднем 18—24 ч, что значительно короче периода сенсибилизации при активной форме.

Наконец, сенсибилизация может быть осуществлена с АДОПТИВНОГО ПЕРЕНОСА (от англ. adoptive — приемный, т.е. воспринятый), т.е. создание повышенной чувствительности с помощью иммунокомпетентных клеток. Для гиперчувствительности немедленного типа это В-лимфоциты и плазматические клетки, ответственные за синтез антител. Следовательно, с помощью адоптивного переноса можно создать повышенную чувствительность как немедленного, так и замедленного типа.

Все реакции повышенной чувствительности независимо от того, относятся ли они к реакциям немедленного или замедленного типа, протекают в три этапа или стадии:

I — иммунологическая стадия — взаимодействие аллергена с антителом. II — патохимическая стадия — выделение медиаторов аллергических реакций, т.е. биологически активных веществ.

III — патофизиологическая стадия — реакция со стороны различных органов и систем на медиа горы аллергических реакций, что и определяет их клиническую картину.

Вместе с тем, несмотря на общность схемы развития реакций повышенной чувствительности, в механизмах развития гиперчувствительности немедленного и замедленного типа имеются существенные различия на каждом из перечисленных этапов, поэтому в дальнейшем эти реакции мы будем рассматривать отдельно.