В условиях патологии со стороны системы крови отмечаются в различных сочетаниях изменения объема циркулирующей крови и соотношения между форменными элементами и плазмой, количественные и качественные изменения клеток крови, нарушения кроветворения и кроверазрушения.

Изменения объема циркулирующей крови и соотношения между форменными элементами и плазмой. Общее количество крови у взрослого человека составляет 6—7,5% от массы тела (в среднем около 5 л), а объем циркулирующей крови (ОЦК) — 3,5—4 л. Соотношение объема форменных элементов к общему объему крови характеризуется гематокритным числом (показателем), который колеблется в пределах 36—48% (по системе СИ — 0,36—0,48).

Нормоволемия — термин, обозначающий нормальный объем крови в организме. Однако для этого состояния возможны три варианта: 1) обыкновенная (или простая) нормоволемия, когда гематокритный показатель соответствует норме, 2) полицитемическая нормоволемия — увеличен объем форменных элементов при снижении объема плазмы и гематокритный показатель, соотвественно, повышен и 3) олигоцитемическая нормоволемия — объем форменных элементов снижен, плазмы повышен и, соответственно, гематокритный показатель ниже нормы.

Гиперволемия — увеличение объема циркулирующей крови. При этом также различают простую (или обыкновенную) гиперволемию, при которой увеличение объема циркулирующей крови не сопровождается изменением гематокритного показателя. Она наблюдается как временное явление при переливании большого количества цельной крови, а также при интенсивной физической работе в результате поступления в сосудистое русло депонированной крови. Гиперволемия полицитемическая — увеличение объема циркулирующей крови обусловлено поступлением в циркуляцию форменных элементов (прежде всего эритроцитов), а значит, сопровождается возрастанием гематокритного показателя. Встречается при компенсаторной активации эритропоэза в ответ на гипоксию различного генеза (гипоксическая гипоксия, у жителей высокогорья, у больных с эмфиземой легких), а также при опухоли из клеток эритроидного ростка — эритремии (болезнь Вакеза). Гиперволемия олигоцитемическая — увеличение объема циркулирующей крови, обусловленное увеличением объема плазмы крови. Гематокритный показатель при этом снижается. Имеет место при вливании плазмы или кровезамещающих растворов, при нарушениях функции почек, приводящих к задержке воды, в результате повышенного поступления в кровь тканевой жидкости в процессе спадения отеков.

Гиповолемия (или олигоцитемия) — уменьшение объема циркулирующей крови. Она также бывает простой гиповолемией, при которой отношение объемов клеточных элементов и плазмы сохраняется в пределах нормы. Такое состояние развивается непосредственно после острой кровопотери, при шоке (когда значительный объем крови не участвует в циркуляции. Гематокритный показатель остается в пределах нормы. Гиповолемия полицитемическая — уменьшение объема циркулирующей крови за счет плазмы, в результате гематокритный показатель повышается. Имеет место при обезвоживании организма (поносы, рвота, перегревание, интенсивное потоотделение, обширные отеки). Гиповолемия олигоцитемическая — характеризуется снижением гематокрита, поскольку обусловлена уменьшением в циркуляции форменных элементов, и отмечается как при острой кровопотере, так и при анемиях, когда объем циркулирующей крови восполняется за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости. Может развиться и при искусственном удалении (аферезе) клеток крови из циркуляции, применяемом в качестве лечебного мероприятия при некоторых гематологических заболеваниях.

Качественные изменения клеток крови. Эритроциты — в норме имеют дисковидную, двояковогнутую форму. Их диаметр в среднем составляет 7—8 мкм, объем достигает 85—90 куб. мкм, а поверхность 145 кв. мкм. Такое соотношение площади к объему благоприятствует деформируемости эритроцитов. При этом мембрану эритроцитов можно рассматривать как однородную замкнутую пленку, которая принимает форму диска под влиянием факторов, уменьшающих ограниченный ею объем. Среди таких факторов прежде всего следует назвать работу Na-помпы (насоса). «Выкачивая» ионы Na из клетки, помпа может не только обеспечивать компенсацию избыточного внутриклеточного осмотического давления, обусловленного присутствием в эритроцитах непроникающих через мембрану отрицательно заряженных частиц, но и создавать такое распределение ионов в системе эритроцит — плазма крови, при котором возникает избыточное давление снаружи клеток. Это приводит к тому, что равновесный объем эритроцита окажется меньше максимально возможного для данной величины площади его поверхности.

При блокировании работы Na — помпы осмотическое давление в эритроцитах возрастает и клетки стремятся принять сферическую форму, соответствующую минимуму отношения S/V, т.е. становятся сфероцитами.

В присутствии положительно заряженных веществ, связывающихся с поверхностью мембраны (катионных детергентов, локальных анестетиков и др.) или при понижении pH эритроциты принимают форму односторонне вогнутых дисков (кап-форму). Такие клетки называются стоматоцитами. Эти изменения, однако, обратимы.

При снижении концентрации АТФ в клетках наблюдается появление в них «шипов» в виде «тупых» конусов (кренирование клеток) и происходит общая трансформация формы из диска в сферу. Обычно на поверхности эритроцита образуется 20—30 распределенных случайно шипов, имеющих близкие между собой размеры. Кренированные эритроциты называют эхиноцитами.

После длительного нахождения эритроцитов в афизиологических условиях происходит постепенная трансформация их формы от крепированной или кап-формы к сферической. Сфероциты представляют собой предгемолитическое состояние клеток, и через короткий промежуток времени наблюдается их разрушение — гемолиз. Клетки могут разрушаться непосредственно в циркулирующей по сосудам крови, и в этом случает говорят о внутри-сосудистом гемолизе. Ho они перед разрушением могут быть поглощены (фагоцитированы) клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров и разрушаются уже внутри этих клеток — явление, получившее название внутриклеточного гемолиза. В зависимости от причины внутрисосудистый гемолиз подразделяют на:

— осмотический,

— химический (вещества, разрушающие оболочку клеток —хлороформ, эфир, алкоголь, бензол),

— термический,

— механический (при искусственном кровообращении),

— биологический (иммунологический, под влиянием малярийного плазмодия).

Лейкоциты. Патологические формы лейкоцитов подразделяют на регенеративные, обнаруживаемые в норме в костном мозге, и дегенеративные, т.е. деструктивно измененные. К признакам дегенерации относят: 1) токсогенную зернистость в цитоплазме нейтрофилов, обусловленную коагуляцией под действием инфекционного или токсического агента белков, 2) вакуолизацию цитоплазмы и ядра в результате жировой дегенерации клетки (например, при лучевой болезни, абсцессе, тяжелых формах сепсиса), 3) гипохроматоз — утрата ядром способности нормально окрашиваться, 4) кариолизис или кариорексис (распад на отдельные фрагменты) ядра, 5) гиперсегментацию ядра (раздражение гранулоцитарного ростка, лучевая болезнь, анемия Аддисон-Бирмера), 6) фрагментацию ядер.

Тромбоциты. Дегенеративные тромбоциты характеризуются отсутствием четкой границы между грануломером и гиаломером. Это «пустые» тромбоциты в виде теней, с отсутствием структуры, без грануломера. При различных экстремальных состояниях и при гематологических заболеваниях тромбоциты способны принимать самые причудливые формы.

В циркулирующей крови могут одновременно находиться различные по форме клетки — явление получило название пойкилоцитоз. Кроме того могут одновременно циркулировать клетки, отличающиеся друг от друга по размерам, — анизоцитиоз. Te из них, размеры которых значительно превосходят средние показатели, принято называть макроцитами, а имеющие значительно более мелкую величину — микроцитами.

Нарушения баланса между процессами образования и разрушения клеток крови.

ЭРИТРОЦИТЫ. Нарушение баланса между образованием и элиминацией эритроцитов в организме может привести к уменьшению или увеличению числа эритроцитов в периферической крови.

Самые разнообразные причины приводят к нарушению структуры или метаболизма эритроцитов, однако в конечном счете развивается довольно стереотипная картина, получившая название АНЕМИИ.

Анемия в дословном переводе с греческого обозначает бескровие (аn — без, haima — кровь). Анемию часто определяют как уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, хотя, наверное, правильнее говорить об их уменьшении во всей крови.

Анемия — это сложный симптомокомплекс, наблюдаемый при различных болезнях и развивающийся в результате воздействия вредных факторов либо на органы кроветворения, либо непосредственно на периферичекую кровь. В связи с тем, что в организме постоянно происходит, с одной стороны, интенсивное образование эритроцитов, а с другой стороны — их распад, можно говорить об анемии как о состоянии, характеризующемся нарушением баланса эритроцитов, т.е. несоответствием между темпами и интенсивностью образования и интенсивностью и темпами их распада.

У практически здоровых людей в крови содержится 4,5—5,0 Т/л клеток у мужчин и 4,0—4,8 Т/л эритроцитов у женщин. Показатель гемоглобина у мужчин 9,26—11,17 ммоль/л (133—180 г/л, 13,3—18 г% или 80—108 ед. Сали), а у женщин 7,36—9,80 ммоль/л (117—158 г/л, 11,7—15,8 г% или 70—95 ед, Сали). Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней.

История гематологии знает большое количество самых разнообразных классификаций анемий, но в конечном итоге большинство врачей-гематологов пришли к выводу о целесообразности использовать ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ KЛАССИФИКАЦИЮ. По этой классификации первую группу анемии составляют ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИE АНЕМИИ (острая и хроническая). Эти анемии возникают вследствие кровопотерь в результате внешних травм (ранения) или же при кровотечениях внутренних органов (чаще желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в брюшную полость, почечные, легочные, маточные кровотечения). Так как при кровотечении в случае острой кровопотери теряется большое количество эритроцитов и гемоглобина — основного переносчика кислороде то клинические проявления сводятся к развитию выраженной гипоксии, артериальной гипотонии (крови-то циркулирует мало) и тахикардии. В течении этой анемии можно выделить несколько стадий (или фаз):

1 — Рефлекторная сосудистая фаза компенсации. Приводит к тому, что, несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, цифровые показатели гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови непосредственно после кровопотери приближаются к исходным цифрам и не отражают степени анемизации.

2 — Гидремическая фаза компенсации. Развивается через 1—2 дня после кровопотери и характеризуется обильным поступлением в кровеносную систему тканевой жидкости (лимфы), в результате объем циркулирующей крови достигает первоначальной величины. Однако в этой фазе наблюдается прогрессивное снижение показателей красной крови (концентрации эритроцитов и гемоглобина) без снижения цветового показателя (показывающего насыщение гемоглобином 1-го эритроцита). Таким образом в этот период анемия носит нормохромный характер.

3 — Костномозговая фаза компенсации. Развивается спустя 4—5 дней после кровопотери. В это время в крови появляется в большом количестве новообразованные в костном мозгу эритроциты — ретикулоциты (развивается так называемый ретикулоцитарный криз). Эта фаза характеризуется повышением эритропоэтической функции костного мозга. В костном мозгу желтый костный мозг замещается кроветворным красным костным мозгом. При повторных кровопотерях могут возникнуть и очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, печени, лимфатических узлах.

Уже при однократной острой кровопотере отмечается преходящее снижение уровня железа в плазме. Однако при достаточном запасе железа в организме этот дефект быстро ликвидируется, а при малых запасах развивается гипохромная железодефицитная анемия.

Постепенно показатели крови и костномозгового кроветворения возвращаются к норме, и человек выздоравливает.

Однако следует заметить, что анемии вследствие кровопотерь, так же как анемии при введении в организм гемолитических ядов, представляют собой временные явления. Терапия при них призвана помочь организму в осуществлении компенсаторных реакций в случае резко выраженной кровопотери или гемолиза. Они представляют собой очень удобные модели для изучения законов регенерации крови, а клиническое значение их минимально.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЗОВАНИЯ. Гораздо большее значение в клинике внутренних болезней имеют анемии, возникающие в результате дефектов процессов эритропоэза. Среди таких анемий следует отметить ДЕФИЦИТНЫE АНЕМИИ, возникающие в результате недостатка веществ, необходимых для осуществления нормального эритропоэза: микроэлементов (железо, кобальт), витаминов (B2, B6, B12, фолиевая кислота) и белка.

Железодефицитная анемия. Общее количество железа в организме человека массой 70 кг приблизительно 3 г. При этом на долю железа эритрона приходится 2200—2700 мг и около 1000 мг находится в депо: в печени (500—700 мг), в селезенке (60—100 мг), в почках (20—50 мг).

Метаболизм железа в организме осуществляется следующим образом. В результате переваривания пищи железо появляется в желудочно-кишечном тракте в форме ионизированных Fe2+ и Fe3+. Ионы Fe3+ при переходе содержимого желудка в тонкий кишечник и нейтрализации среды подвергаются полимеризации, осаждаются в виде Fe(OH)5, которая и всасывается. Ионы же Fe2+ не полемиризуются. При одинаковых условиях растворимость Fe2+ выше, чем Fe3+, поэтому комплексы с Fe2+ лучше усваиваются.

Fe реагирует с содержимым желудка и кишечника, образуя комплексы с гликозаминогликанами макромолекулярные комплексы, которые не всасываются. Однако в результате панкреатического переваривания пищи в тонком кишечнике образуются сахара и аминокислоты, выполняющие роль адсорбентов (хилаторов) Fe, что приводит к образованию соединений Fe с небольшим молекулярным размером и легко всасывающихся. Fe2+ вошедшее в клетку, частично быстро поступает в кровь, а частично переходит в Fe3+. Fe3+ в эпителии кишечника всасывается из просвета кишечника и частично образуется из Fe2+. Fe3+ образует с клеточным белком — аноферритином комплекс, который получил название ферритина и в гаком виде депонируется в кишечном эпителии. Ферритин напоминает по форме грецкий орех, скорлупа ореха — это белок апоферритин, а внутри находятся в различном количестве атомы железа. Ферритин может вметать до 4500 атомов железа, практически же одна молекула содержит около 3000 атомов. Кроме депонирующей функции этот комплекс выполняет функцию накопления информации о насыщении организма металлом. В клетках эпителия кишечника Fe находится в трех формах: 1) транспортное железо, 2) в митохондриях, 3) запасное железо в виде ферритина. Увеличение запаса железа в клетке может быть следствием повышенного образования в ней ферритина.

Железо в клетки кишечного эпителия поступает не только из просвета желудочно-кишечного тракта, но и из крови при избытке его в ней. Накопление железа в клетке препятствует поступлению его из кишечника. Слущивание же клеток, содержащих ферритин, способствует удалению избытка железа из организма. Таким образом, «ферритиновый занавес» предохраняет организм от перенасыщения железом.

Пройдя через клетку в виде ферритина, железо вновь отщепляется от этого белка и соединяется в крови с другим — β1 глобулином (мол. масса 80 000) — трансферрином, который и осуществляет транспорт Fe в организме. Трансферрин способен связывать 2 атома трехвалентного железа.

Железо попадает в портальную вену, по которой поступает в печень, где депонируется. Часть же его по лимфатическим путям поступает в систему полых вен, минуя печень.

Третьим большим депо железа (помимо печени и кишечника) служит селезенка, в которой главным образом и происходит разрушение эритроцитов и освобождение из них железа.

Таким образом, транеферрин, который содержит лишь 0,08% (3 мг) железа организма, связывает все места его расположения в организме.

Через трансферрин Fe насыщает ретикулярные клетки (макрофаги), которые облепляются эритроидными клетками (теория рофеоцитоза) — пронормоцитами и базофильными нормоцитами и насыщают, в свою очередь, эритроидные клетки железом.

Однако возможен и прямой механизм поступления железа в синтезирующие гемоглобин клетки. В конечном счете Fe поступает в развивающиеся эритроидные клетки, где оно включается в молекулу гемоглобина, затем Fe с эритроцитами выходит в циркулирующую кровь, остается в ней 4 месяца, затем выходит из разрушенных эритроцитов, поглощается системой фагоцитирующих мононуклеаров, отделяется от гемоглобина, выходит в плазму и включается в новый цикл.

Из этого цикла железо может удаляться самыми различными путями, которые можно разделить на две большие группы:

«БАЗАЛЬНЫЕ» (основные) потери железа. Они одинаковы и у мужчин и у женщин.

1) с желчью 0,25 мг в сутки (правда, часть вновь реутилизируется в кишечнике);

2) со слущивающимися клетками эпителия кишечника;

3) с потом;

4) с мочой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ источники потери железа;

5) железо депонируется в ногтях и волосах (у рыжих железа в волосах больше, а значит, и эти потери выше),

6) с менструальными кровотечениями,

7) с молоком при лактации и при беременности (железо расходуется и на плод).

Мужчина в сутки теряет 1—2 мг Fe, а менструирующая женщина 2—3 мг.

Любые причины, приводящие к недостаточному поступлению Fe в эритроидные клетки, приводят к развитию железодефицитной анемии.

Такие анемии могут возникнуть вследствие:

1. Недостаточность поступления железа с пищей,

2. Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте при его поражении:

а) уменьшение HCl в желудке (снижена ионизация Fe);

б) уменьшение пепсина — он разрывает связь железа с белком или увеличивает редуцирующие свойства белка, освобождая сульфгидрильные группы;

в) уменьшение выработки в желудке специфических факторов, контролирующих всасывание железа.

3. Врожденное отсутствие трансферрина (атрансферринемии) — эта патология развивается на фоне общего тканевого сидероза (насыщение тканей железом).

4. Усиление эритропоэза (т.е. при повышенной потребности костного мозга в железе).

5. При кровопотерях (т.е. при повышенной потере организмом железа) особенно хронических.

6. При усиленном росте организма (хотя описан главным образом у девушек в виде раннего хлороза, но может быть и у мужчин).

В результате вышеперечисленных причин нарушается синтез гемоглобина и образование эритроцитов. При этом увеличивается величина неэффективного эритропоэза. Внутрикостномозговой гемолиз может достигать эритроидной продукции.

Гематологическая картина при этом заболевании характеризуется падением уровня гемоглобина в периферической крови. Если анемия выражена нерезко, то она может еще быть нормохромной и нормоцитарной, однако, если не проводить лечения, то она становится гипохром ной и микроцитарной (малые размеры клеток). Нередко развивается пойкилоцитоз (разные формы клеток). Ретикулоцитоза обычно не наблюдается. Количество негемоглобинового железа в сыворотке уменьшается.

При терапии надо лечить то заболевание, которое привело к развитию анемии, или же проводить заместительную терапию железом.

В12-фолиеводефицитная анемия. Анемия, которая в прошлом в 100% случаев заканчивалась летально и которая сегодня в 100% случаев заканчивается выздоровлением.

Биохимические функции витамина B12- и фолиевой кислоты чрезвычайно многообразны. Влияние витамина B12 и фолиевой кислоты на эритропоэз выражается в том, что они принимают активное участие в синтезе глобина. Оба эти витамина обусловливают образование в эритробластах нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов, являющихся основным строительным материалом любой клетки. Фолиевая кислота (через образование тетрагидрофолиевой) принимает участие в синтезе порфиринов (участвует в метаболизме глицина, необходимого для формирования порфиринов). В отношении более конкретных механизмов влияния указанных витаминов на образование белка многие моменты остаются пока неясными. Известно, что цианкобаламин относится к донаторам метальных групп, а фолиевая кислота участвует в реакциях трансметилирования. В процессе синтеза нуклеиновых кислот различают две стадии: 1 — образование пуриновых и пиримидиновых соединений, 2 — дальнейшие их обменные превращения в нуклеиновые кислоты. По мнению большинства авторов, фолиевая и аскорбиновая кислоты являются катализаторами реакций первого этапа, а витамин B12 — второго.

Минимальная потребность здорового человека в витамине B12 составляет около 0,6—1,2 мкг в день. Процесс всасывания витамина B12 может быть условно разделен на три этапа:

1. Вначале образуется лабильный комплекс витамина B12 с гастромуко-протеином (внутренним фактором КАСТЛА), который вырабатывается побочными клетками желез фундальной части желудка. Образовавшийся комплекс адсорбируется на поверхности эпителия тонкой кишки,

2. Комплекс «витамин В12+внутренний фактор Кастла» активно, против градиента концентрации всасывается в эпителиальную клетку кишечника.

3. Затем этот комплекс попадает во внеклеточные пространства и портальный кровоток. Поскольку эндогенный B12 в сыворотке связан α1-глобулином, который им полностью насыщен, то вновь поступающий витамин B12 соединяется уже с β-глобулином, который и доставляет его в костный мозг.

В абсолютном большинстве случаев возникновение дефицита витамина B12 связано с недостаточным поступлением его в кровь из кишечника. Относительно редко развитие дефицита витамина B12 обусловлено повышением потребностей организма в этом витамине (например, при беременности). Все В12-дефицитные анемии могут быть связаны либо с

— недостаточным поступлением витамина в организм (у беременных, у строгих вегетарианцев, при инвазии широким лентецом),

— дефицитом внутреннего фактора Кастла:

а) в результате наследственной обусловленности,

б) в результате повышенной выработки антител к внутреннему фактору Кастла (или только к фактору, или к комплексу фактор Кастла+витамин B12),

в) при резекции желудка,

г) при поражении слизистой желудка.

Минимальные потребности организма в фолиевой кислоте около 50 мкг.

Причины, приводящие к уменьшению фолиевой кислоты в организме, следующие:

1. Снижение его содержания в пище.

2. Уменьшение резорбции в желудочно-кишечном тракте:

а) при спру (стеаторее),

б) при удалении части кишечника (по поводу лимфомы, коллагенозов),

в) при дефиците аскорбиновой кислоты,

г) при лечении больных антагонистами фолиевой кислоты и противосудорожными препаратами.

3. При повышении потребностей организма в фолиевой кислоте (например, при беременности).

Недостаток В12- и фолиевой кислоты приводит к резко выраженным нарушениям эритропоэза, что, прежде всего, находит свое отражение в:

1) увеличении неэффективного эритропоэза. Большее количество клеток разрушается в костном мозгу (почти в 3 раза больше, чем в норме). Разрушаются, главным образом, недифференцированные эритроидные элементы. Повышение разрушения этих клеток объявляется а) дефектами в построении ДНК и б) удлинением периода синтеза ДНК;

2) сокращении продолжительности жизни эритроцитов;

3) повышение гемолитических свойств плазмы этих больных (эритроциты здорового человека, перелитые больному с этой анемией или проинкубированные с плазмой такого больного, легче и быстрее разрушаются);

4) дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты — факторов, необходимых для вызревания клеток красного ряда. В результате наблюдается своеобразная «дистрофия» красной клетки. Она заключается в утрате клеткой присущей ей способности к нормальному дифференцирующему развитию и конечному превращению в эритроцит. Такой измененный эритропоэз получил название мегалобластического. Характерной особенностью клеток мегалобластического ряда является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся еще нежной структуре ядра. Лишь некоторая часть мегалобластов вызревает до конечной стадии своего развития и превращается в безъядерные мегалоциты. Таким образом, эта анемия характеризуется отсутствием нормального кроветворения и переходом на мегалобластический («эмбриональный») тип кроветворения. Темп же мегалобластического кроветворения замедлен, что объясняется с одной стороны замедлением митотических процессов, а с другой — сокращением числа самих митозов: вместо трех митозов (с уровня эритробласта), свойственных нормобластическому эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз протекает с одним митозом, а это означает, что в то время как один пронормобласт продуцирует 8 эритроцитов, один промегалобласт продуцирует всего 2 эритроцита.

Распад множества гемоглобинизированных мегалобластов, не успевающих «обезъядриваться» и превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией («аборт эритропоэза»), является основной причиной, приводящей к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения и развивается малокровие.

Лейкопоэз в период обострения анемии характеризуется угнетением (задержкой). Нарушается и мегакариоцитопоэз.

В результате описанных изменений в костном мозгу нарушается отношение— лейко/эритро. Вместо 3:1—4:1 в норме, становится 1:2 и даже 1:3, т.е. наблюдается абсолютное преобладание эритроидного ростка.

В периферической крови наблюдается резкое уменьшение гемоглобина иногда до 0,83 ммоль/л (13,3 г/л, 1,33 г% или 8 ед. Сали) и количества эритроцитов (до 0,14 Т/л). Как бы низко ни снижался гемоглобин, количество эритроцитов падает еще ниже, вследствие чего цветной показатель всегда больше 1,0 (1,4—1,8). Кроме того, мегалобласты содержат больше гемоглобина, чем нормальные эритроциты. Морфологическим субстратом гипрехромии являются большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты и мегалоциты.

В период рецидива наблюдаются дегенеративные формы эритроцитов — базофильно пунктированные эритроциты, шизоциты, пойкилоциты и микроциты, эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде телец Жолли, колец Кебота и т.п., а также ядерные формы — эритробласты (мегалобласты).

Количество ретикулоцитов в период обострения резко уменьшено. Появление большого количества ретикулоцитов при этом заболевании свидетельствует о приближающейся ремиссии.

Co стороны белой крови развивается резко выраженная лейкопения со сдвигом ядерного индекса нейтрофилов вправо. У этих больных развивается и тромбоцитопения.

Лечение этого вида анемии сводится к лечению основного заболевания и заместительной терапии путем парентерального введения витамина B12 или фолиевой кислоты.

ГИПО- И А ПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ — весьма гетерогенная группа нарушений эритропоэза. В основе патогенеза лежит снижение пролиферативной активности и дифференцировки частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки — КОЕ-ГЭММ) или ее потомков.

Апластическая анемия может быть результатом прямого повреждающего действия на эритроидные клетки химических и лекарственных веществ (бензол, пары ртути, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, а также препараты мышьяка, золота, висмута и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций и аутоиммунной патологии.

К гипоплазии эритроидного ростка может привести поражение гемопоэзиндуцирующего микроокружения. Примером может служить так называемая «стальная анемия» у мышей с генотипом Sl/Sld. В последнее время появились указания и на существование аналогичной патологии и у человека.

В значительной степени понижается эритропоэз при недостаточной выработке эритропоэтина (патология почек, печени).

Гипоплазия эритроидного ростка развивается при нахождении в атмосфере с повышенным парциальным давлением кислорода (например, в барокамере). Примером может служить «кесонная анемия».

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ — анемии в результате повышенного кроворазрушения. Для них характерно сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Это может быть связано с двумя причинами: 1 — с воздействием на эритроциты внешних факторов, которые либо непосредственно повреждают клетки, либо так изменяют их свойства, что эритроциты быстро разрушаются (приобретенные гемолитические анемии), 2 — с наследственными дефектами эритроцитов (наследственные гемолитические анемии).



Обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Важно отметить, что костный мозг в данном случае продуцирует вполне нормальные клетки. Причинами приобретенных гемолитических анемий могут служить:

1. Физические факторы: ионизирующая радиация, под влиянием температуры, снижение осмотического давления плазмы, механическое разрушение при искусственном кровообращении (при использовании АИК).

Механичесческий гемолиз наблюдается при клинических состояниях, которые сопровождаются патологией сосудов, отложением в них фибрина (например, микроангиопатическая гемолитическая анемия) или наличием инородной поверхности (например, тефлонового протеза) в той части системы кровообращения, где на эту поверхность под большим давлением ударяет струя крови. В результате быстро движущиеся эритроциты, наталкиваясь на внутрисосудистые нити фибрина, поврежденную или чужеродную поверхность подвергаются фрагментации и деформации с образованием так называемых «венценосных» (иначе «шлемовидных» форм). У таких эритроцитов из мембраны «вылущен» один или несколько кусков, в результате появляются шиповидные остистые выступы. Такие эритроциты легко гемолизируются. К родственным видам механического или травматического гемолиза, но без венценосных клеток в крови, относят гемолобинурию Марча или гемоглобинурию, связанную с физической нагрузкой, и сходный тип гемолиза, возникающий при занятиях карате, который, очевидно, объясняется травматической внутрисосудистой фрагментацией эритроцитов, особенно старых, в связи с тем, что ткани подвергаются непривычным ударам твердыми предметами.

2. Химические вещества — гемолитические яды: фенилгидразин, бензол, мышьяковистый водород, бертолетова соль, анилиновые красители, грибной и змеиный яды и др.;

3. Возбудители инфекционных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.) и паразитарных (малярия) заболеваний;

4. Антитела к эритроцитам (иммунные гемолитические анемии):

— при искусственном введении в организм антиэритроцитарной сыворотки;

— посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности;

— гемолитическая болезнь новорожденных. В основе лежит резус-конфликт. В случае, когда плод продуцирует эритроциты с резус-фактором (наследует от отца), а мать резус-отрицательна, в ее организме против резус-антигена начинают вырабатываться антитела, которые, попав в организм плода, вызывают гемолиз эритроцитов;

— аутоиммунные гемолитические анемии. Антиэритроцитаные аутоантитела образуются: а) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов, б) в случае дефектов самой иммунной системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собственного организма.

5. Гиперспленизм.

6. Системные заболевания. Относительно небольшое число заболеваний, вызывающих гемолиз без явного аутоиммунного компонента, без микроангиопатической гемолитической анемии и без гиперспленизма — болезнь Уилсона, эритропоэтическая порфирия, семейный гемофагоцитарный ретикулез, остеопороз.

В период гемолитического криза резко уменьшается количество эритроцитов в крови, в то время как в плазме возрастает концентрация гемоглобина. В результате цветовой показатель повышается — явление ложной гиперхромии. Могут выявляться гемоглобинурия и желтуха.

Затем наступает второй период, когда уменьшается содержание гемоглобина в плазме и цветовой показатель падает. Много незрелых клеток. Анизоцитоз, нойкилоцитоз, ретикулоцитоз.

Третий период характеризуется гиперплазией эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитозом, возрастанием числа эритроцитов, что в конечном счете ведет к нормализации показателей.



МЕМБРАНОПАТИИ. В основе патологии лежит нарушение белковолипидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток, их способности деформироваться в узких участках кровотока, в результате чего они теряют оболочку (например, в синусах селезенки) и в конечном счете разрушаются. Среди этой группы анемий особо выделяются связанные с наследственными нарушениями липидов. В одних случаях нарушения расположены внеэригроцитарно, но влияют на структуру липидов эритроцитов, а в других — нарушена активность ферментов, принимающих участие в обновлении липидов эритроцитов. К изменениям мембран эритроцитов приводят а) накопление липидов и застой (в результате появляются такие морфологические аномалии, как шпоровидные клетки и акангоциты с поверхностными шипиками или мишеньевидные клетки), б) переокисление липидов (появляется небольшое число сфероцитов, различное количество неравномерно сократившихся эритроцитов), в) нарушенная функция аденозинтрифосфата (приводит к нарушению пластичности, развитию сферонитоза и элиптоцитоза), г) структурные деформации мембран (образование ямок и неровностей мембран в результате дефекта белковою синтеза).

Особую группу анемий составляют



Гемоглобин — это хемопротеин, окрашивающий эритроцит в красный цвет после присоединения молекулы кислорода к железу (Fe2+). Его молекула состоит из четырех субъединиц, каждая из которых представлена гемом (содержащим железо производным порфирина), и связаны с белковой частью молекулы — глобином. Глобин — белок типа альбумина состоит из четырех полилептидных цепочек. Строение гема одинаково у всех типов гемоглобина. Глобин же отличается по своему аминокислотному составу, что и определяет различные свойства гемоглобина. Различают гемоглобины типа

«А» — от слова adult (взрослый), имеющийся в крови здорового человека,

«F» — от слова foetus (плод),

«Р» — от примитивный (у зародыша 12 недель),

«S» — от слова варианты sickle (серп).

В организме здорового человека содержатся гемоглобины A1 (90—95%), A2 (2,5—3%), A3 (до 3%).

Аномальные гемоглобииы являются прямым следствием мутаций структурных генов, контролирующих синтез цепей гемоглобина, и наследуются как аутосомные кодоминантные гены. Поскольку известно 4 вида цепей гемоглобина, то и аномальные гемоглобины также могут быть разделены на

4 группы:

1) с аномалией в α-цепях,

2) с аномалией в β-цепях,

3) с аномалией в γ-цепях — варианты HbF,

4) с аномалией в δ-цепях — варианты HbA2

Первоначально в 1958 г. в Стамбуле на симпозиуме по аномальным гемоглобинам было предложено называть их по заглавным буквам латинского алфавита, но вскоре оказалось, что все буквы были заняты, и уже в 1960 г. на 8-м Международном конгрессе гематологов в Токио согласились вновь открываемые гемоглобины называть по городу, лаборатории или больнице, где их открыли, или по имени больных. Сейчас один из таких гемоглобинов носит название «гемоглобин Москва».

Аномальные гемоглобины могут возникать либо в результате ошибок при синтезе гемоглобиновых цепей («качественные гемоглобинопатии»), либо в результате снижения скорости синтеза какой-нибудь цепи гемоглобина («количественные гемоглобинопатии »)

Качественные гемоглобинопатии. В результате ошибок может какая-нибудь аминокислота в гемоглобине меняться на другую. Чаще всего происходит замещение глутаминовой кислоты в β-цепи. Так, если это касается ее замены в 6-м положении от N конца на валин, образуется гемоглобин «S», на лизин — гемоглобин «С», в то время как смена гой же аминокислоты в 121-м положении на глицин приводит к образованию гемоглобина «D», а в 26-м на лизин — гемоглобина «Е».

Из таких ошибок наиболее изучен Hb-S, где 6-я аминокислота от N конца — глутаминовая кислота заменена на валин Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы, уменьшает растворимость восстановленного гемоглобина в 50 раз по сравнению с нормой. При этом происходит образование полукристаллических овальных тактоидов, изменяющих форму эритроцитов (эритроциты приобретают форму серпа). Изменение формы эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, уменьшению скорости кровотока, капиллярным стазам. Стаз приводит к гипоксемии (т.е. уменьшению O2 в крови) — увеличению восстановленного гемоглобина и увеличению образования серповидных эритроцитов. В результате нарушения обменных процессов в эритроцитах происходит уменьшение прочности их мембраны. Гемолиз увеличивается при снижении в атмосфере парциального давления O2 (в частности при подъеме в горы). На этом и основаны ряд диагностических признаков этой анемии — накладывают на основание пальца жгут на 5 минут, что приводит к увеличению серповидности эритроцитов.

Клиника. Гемолитические кризы и болезненная припухлость конечностей. Характерен также внешний вид больных: астеническое телосложение, длинные тонкие конечности, увеличение размера живота в результате спленомегалии, довольно частым признаком этой анемии является наличие язв нижних и верхних конечностей. В крови нормо- или гипохромная анемия с уровнем гемоглобина 3,1—3,72 ммоль/л (5—6 г%) и содержанием эритроцитов в пределах 1,5—2,0 Т/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Ретикулоцитоз (до 20—30%), повышение уровня непрямого билирубина сыворотки, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, эритроидная гиперплазия костного мозга.

Количественные гемоглобинопатии. Снижение скорости синтеза одной из нормальных цепей гемоглобина лежит в основе такого заболевания как ТАЛАССЕМИЯ. Снижение скорости синтеза цепи глобина может быть следствием 1) «немой» мутации в молекуле ДНК, не приводящей к нарушению структуры полипептидных цепей, 2) мутации гена — регулятора скорости синтеза цепей глобина, 3) дефекта в транспортной РНК.

Впервые талассемия была описана в 1925 г. американскими педиатрами Cooley и Lee у детей итальянских эмигрантов. Эта патология, получившая название анемии Кули, относится к наследственным гомозиготным заболеваниям по кодоминантному аутосомному гену.

В настоящее время установлено, что в основе β-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза β-цепей, входящих в состав Hb-A. Это приводит к резкому снижению продукции Hb-A. При этом наблюдается увеличение Hb-F и различное (малое, нормальное или увеличенное) содержание Hb-A2.

Недостаточный синтез β-цепей при сохранении продукции α-цепей приводит к избыточному образованию a-цепей. Эти избыточные α-цепи являются менее стабильными по сравнению с тетрамером (α2 β2), они легко связываются с SH-группами клеточной мембраны, повреждают ее, в частности повышают мембранную проницаемость, что, в свою очередь, приводит к повышенному гемолизу эритроцитов.

Таким образом, нарушение синтеза β-цепей и связанное с ним снижение синтеза HbA объясняет гипохромный характер анемии, а образующийся «избыточный» пул a-цепей обусловливает гемолитический компонент.

При гомозиготном носительстве наблюдается клиника тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии, которая проявляется уже к концу 1-го года после рождения, что приводит к отставанию в физическом и психическом развитии, накладывает отпечаток на внешний вид больного: 1) «монголоидный тип» лица, 2) бледность и желтушность кожных покровов и слизистых, 3) язвы на нижних конечностях.

Рентгеноскопия выявляет истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала. Утолщение губчатого слоя костей свода черепа. После года на наружной пластине лобной и теменной костей появляется поперечная исчерченность — игольчатый периост.

Гематологическая картина: Гипохромная анемия. Концентрация гемоглобина 1,86—3,10 ммоль/л (3—5 г%), эритроцитов — 1—2 Т/л. Анизоцитоз (микро- и макроциты), пойкилоцитоз. В значительном количестве присутствуют мишеньевидные эритроциты, имеются базофильно-пунктированные эритроциты, значительное количество в периферической крови нормоцитов, ретикулоцитов (5—10%). Количество лейкоцитов увеличено, тромбоциты в пределах нормы.

В костном мозгу — эритроидная гиперплазия с увеличением базофильных нормоцитов. В крови выделяют: а) короткоживущие, б) долгоживущие (нормально живущие) эритроциты. Содержание железа в крови и депо повышено. Отложение железа в миокарде приводит к аритмиям, а в дальнейшем и к сердечной недостаточности. Отложение железа в печени вызывает ее цирроз, а в поджелудочной железе — сахарный диабет.

Активная терапия позволяет продлить жизнь. Однако остается отставание в росте и недоразвитие вторичных половых признаков.

Лечение — антибиотики и гемотрансфузии.

ЭНЗИМОПЕНИЧЕСКИЕ (ФЕРМЕНТОПЕНИЧЕСКИЕ) АНЕМИИ.

В настоящее время известно более 20 различных реакций в обмене эритроцитов, блокада которых вызывает преждевременный их гемолиз. К этим реакциям прежде всего относятся реакции гликолиза и пентозофосфатного цикла, реакции, обслуживающие синтез и расщепление гликогена, синтез, восстановление и переоксидацию глютатиона, расщепление АТФ и пирофосфорилирование фосфорибозы. Все метаболические процессы в эритроците находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, и нередко блокада какого-либо одного звена приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с энергетическим голоданием, ионным дисбалансом, торможением окислительно-восстановительных процессов. Биохимические сдвиги, вызванные недостаточной активностью того или иного фермента, приводят к общему результату — понижают жизнеспособность красных клеток крови, увеличивают их уязвимость к воздействию различных неблагоприятных факторов, что клинически проявляется в виде хронического или эпизодического гемолитического процесса.

Наследственные дефекты ферментов пентозофосфатного цикла.

Гпюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) — открывает пентозофосфатный цикл. Реакция дегидратирования глюкозо-6-фосфата протекает с одновременным восстановлением НАДФ, который, в свою очередь, служит донатором активного водорода при восстановлении глутатиона.

Впервые дефицит Г-6-ФД был описан Carson в 1956 г. — у людей получавших с профилактической целью противомалярийный препарат — при-махин; при этом у них развивался острый гемолитический криз. Дефицит фермента был обнаружен и у людей, употребляющих конские бобы (эта патология получила название фавизм). Структурный ген и ген-регулятор, обусловливающие синтез Г-6-ФД, располагаются на Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита активности этого фермента в эритроцитах всегда сцеплено с Х-хромосомой. Сцепленность фермента с полом дает значительное преобладание мужчин среди больных этой патологией. Она встречается у гомизиготных мужчин (унаследовавших Х-хромосому от больной матери) и у гемозиготных женщин (унаследовавших болезнь от обоих родителей), а также у части гетерозиготных женщин (так как в клетках функционирует только одна Х-хромосома, то это приводит к разделению эритроцитов на две группы: эритроциты, в которых функционирует нормальная Х-хромосома, и эритроциты, в которых функционирует дефективная Х-хромосома).

По данным ВОЗ, во всем мире насчитывается не менее 100 млн. человек с дефицитом Г-6-ФД. Наиболее часто эта патология встречается в Средиземноморье — в Греции, Италии (в некоторых селах Сардинии и Греции до 35% всех мужчин). В СНГ она выявляется у азербайджанцев, таджиков, грузин.

Для объяснения региональности существует «малярийная» гипотеза. Эритроцит с дефицитом Г-6-ФД не может противостоять паразиту и сразу распадается в системе фагоцитирующих мононуклеаров, где плазмодий и погибает. Кроме того, для развития плазмодия необходим восстановленный глутатион, количество которого в клетках с дефицитом Г-6-ФД снижено. В то же время повышение количества окисленного глутатиона тормозит синтез белка у паразита. Это приводит к тому, что в ареале распространения малярии чаще погибают люди с нормальным содержанием Г-6-ФД, а с дефицитом этого фермента выживают.

Клиника. Дефицит Г-6-ФД, как правило, без специальной провокации не проявляется. Гемолитический криз развивается на фоне приема лекарств: противомалярийных (акрихин, хинин, примахин), сульфаниламидных препаратов, препаратов изоникотиновай кислоты, аспирина, пирамидона и др. Вирус гриппа А также вызывает гемолиз. Патология проявляется на 4-й, а чаще на 5-й день после приема лекарства и характеризуется желтушностью, могут увеличиваться печень и селезенка.

Патогенез. Поступая в организм, лекарство переходит в активную форму. Оно вступает во взаимодействие с оксигемоглобином. При этом образуется некоторое количество перекиси водорода (H2O2). Часть образовавшейся перекиси обезвреживается восстановленным глутатион ом (через систему пероксидазы глутатиона), в процессе чего сам восстановленный глутатион окисляется. Последуещее же его восстановление обеспечивается системой редуктазы глутатиона.

Гемоглобин имеет две особо уязвимые SH-группы, а именно—93 цистеин. Защита этих SH-групп в норме обеспечивается высоким уровнем восстановленного глутатиона, который поддерживается постоянным притоком восстановленного НАДФ, генерируемого в процессе гексозомонофосфатного шунта.

Под влиянием перекиси водорода может быть образован комплексный дисульфид гемоглобина и глутатиона, при этом SH-группы глутатиона вступают во взаимодействие с цистеином, находящимся в 93-м положении цепи гемоглобина.

Такие же дисульфидные связи могут образовываться и с SH-группами мембраны.

Гемолитический криз возникает, когда вводится много лекарства и система восстановления глутатиона не может справиться с избытком его окисленной формы и образовавшихся комплексов, так как при Г-6-ФД дефиците нарушено восстановление НАДФ и в результате отсутствует источник Н, а значит, нарушается восстановление глютатиона и восстановление комплекса глютатиона с гемоглобином. Это приводит к потере гема из молекулы гемоглобина и выпадению в осадок цепей глобина. Выпавший в осадок гемоглобин вступает во взаимодействие с белками мембраны эритроцитов. Между этими двумя белками образуются дисульфидные мостики. Появляются тельца Гейнца. Селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца, при этом теряется часть поверхности эритроцита, что постепенно приводит к гибели клетки.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ — увеличение содержания эритроцитов в периферической крови. Выделяют эритроцитозы относительные и абсолютные.

Относительные эритроцитозы — связаны не с активацией гемопоэза, а либо со сгущением крови в результате потери большого количества жидкости (неукротимая рвота, понос, обильное потоотделение и др.), либо при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо.

Абсолютные эритроцитозы — могут возникать при введении дополнительного количества эритроцитов извне (переливание крови или эритроцитарной массы) и при активации эритропоэза. Последнее имеет место при повышенной выработке стимулятора эритропоэза — эритропоэтина или повышенного образования продуктов распада эритроцитов (у жителей высокогорья, у лиц, страдающих длительными гипоксическими состояниями: заболевания легких обструктивного характера, врожденные пороки сердца, различные виды сердечной недостаточности, а также патологии органов, участвующих в регуляции эритропоэза, — почек, печени, желудка). Абсолютный эритроцитоз возникает при эритремии (истинной полицитемии или болезни Вакеза) — опухоли, основным субстратом которой служат эритроидные клетки. В качестве дифференциального признака у таких больных может служить выраженный эритроцитоз при отсутствии в крови эритропоэтина.

ЛЕЙКОЦИТЫ. Система белой крови принципиально отличается от системы красной крови. Если эритроциты являются клетками крови, где они проводят большую часть своей жизни и выполняют все свои функции, то лейкоциты — это тканевые клетки. В специальных цитоморфологических исследованиях различных органов и тканей было установлено, что количество гранулоцитов в тканях в десятки и сотни раз превышает их количество в циркулирующей крови. Таким образом, гранулоциты по своей функциональной деятельности являются не клетками крови, а клетками тканей и принадлежностью к клеткам крови обязаны только происхождением. Периферическую кровь рассматривают в качестве транспортера их к органам и тканям. Жизнь гранулоцитов составляет 6—12 суток, при этом время их нахождения в циркулирующей крови не превышает 2—3 часов. Модель общего пула гранулоцитов у здоровых представляется следующим образом

Исходя из этой модели, следует, что органы, имеющие выраженную сосудистую сеть, могут выполнять функцию депонирования лейкоцитов. Основным органом, депонирующим эти клетки, являются легкие. Легкие же служат и основным органом, разрушающим леикоциты.

Основываясь на вышеотмеченном, можно сделать вывод о чрезвычайной сложности определения физиологической нормы лейкоцитов периферической крови. Для простоты в клинической практике нормой считают показатели 4,0—9,0 Г/л (показатель определен у здоровых доноров), хотя строго говоря этот показатель весьма условен и пользоваться им следует осторожно. По мнению И. А. Кассирского и Д.И. Денщиковой, для каждого организма существует своя индивидуальная норма лейкоцитов, определить которую можно лишь при многократном исследовании в периоды полного здоровья. Только зная эту индивидуальную норму, можно правильно трактовать изменения показателя концентрации лейкоцитов в периферической крови (так для человека с нормой лейкоцитов 8,0 Пл показатель в 4,0 Г/л соответствует явно выраженной лейкопении, хотя обе цифры вполне укладываются в указанный диапазон).

Так как лейкоциты представляют собой весьма разнородную популяцию клеток как по морфологии, так и по функции, то для более правильной оценки лейкопоэза пользуются «лейкограммой» или «лейкоцитарной формулой». Она показывает соотношение между различными клетками белого ряда в периферической крови и выражается либо в абсолютных цифрах (что более правильно), либо в процентах (чем чаще пользуются в клинике). Нормальная лейкограмма взрослого человека: нейтрофилы палочкоядерные — 2—5%, сегментоядерные — 55—68%, базофилы — 0—0,5%, эозинофилы — 1,0—4,0%, моноциты — 6,0—8,0%, лимфоциты — 25—30%. Однако и лейкограмма тоже весьма условный показатель, поскольку при более тщательном исследовании морфологии лейкоцитов только для нейтрофилов удается выделить до 80 классов и подклассов. Лейкограмма позволяет вычислить еще один показатель— ядерный индекс нейтрофилов, показывающий соотношение между молодыми и зрелыми формами нейтрофилов (миелоциты+метамиелоциты+палочкоядерные)/сегментоядерные, которое в норме составляет 0,065. При увеличении этого показателя до 0,5—1,0 говорят о сдвиге влево. Если он осуществляется за счет увеличения числителя (молодых форм), то речь идет о повышении регенерации — регенераторный сдвиг влево, а если за счет знаменателя при появлении измененных форм клеток, то это дегенеративный сдвиг влево. Наоборот, снижение индекса (т.е. преобладание зрелых форм) получило название сдвига вправо.

Для оценки лейкоцитарного депо пользуются различными пробами. Примером таких проб может служить ПИРОГЕНАЛОВАЯ ПРОБА. У здорового человека введение пирогенала вызывает через 2 часа лейкопению, которая через 4—6 часов сменяется лейкоцитозом, превышающим исходные цифры в 2—3 раза. Весьма удобна для характеристики сосудистого резерва лейкоцитов АДРЕНАЛИНОВАЯ ПРОБА. В ответ на введение адреналина развиваются две фазы или две волны лейкоцитоза, при этом первая (через 15—30 минут) связана с возрастанием числа лимфоцитов, а вторая (через 30—45 минут) с нейтрофилами.

Для оценки функциональных свойств гранулоцитов исследуют их фагоцитарную активность, подвижность лейкоцитов, их осмотическую стойкость, с помощью цитохимических методов определяют ферменты лейкоцитов. Только совокупность этих методов исследования позволяет судить о состоянии лейкопоэза.

Так как лейкоциты являются тканевыми клетками, то многие процессы сопровождаются повышенной миграцией в ткани лейкоцитов и повышенным поступлением их в периферическую кровь из депо или костного мозга.

Как и в случае с клетками красной крови, нарушение баланса между образованием и элиминацией из организма лейкоцитов приводит либо к увеличению, либо к уменьшению их концентрации в периферической крови, Увеличение показателя получило название ЛЕЙКОЦИТОЗА. Лейкоцитоз может развиваться как в физиологических условиях, так и при различных патологических состояниях. В первую группу лейкоцитозов входят;

1. Лейкоцитоз новорожденных (первые двое суток жизни 15,0—20,0 Г/л).

2. Пищеварительный — через 2—3 часа после приема пищи (перераспределительный).

3. Миогенный — при интенсивной мышечной работе (перераспределительный).

4. Лейкоцитоз беременных (15,0—20,0 Г/л, а во время родов и 30,0 Г/л).

Если увеличение числа лейкоцитов достигается выходом их из депо и не связано с активацией костномозгового кроветворения, говорят о перераспределительном лейкоцитозе. Если число лейкоцитов в периферической крови увеличено главным образом за счет костномозговой продукции, говорят об истинном лейкоцитозе. Так как лейкоциты представляют собой весьма неоднородную популяцию, то увеличение их количества в крови может быть связано с различными клетками. В частности, лейкоцитоз при инфекциях, гнойных заболеваниях определяется нейтрофилами, при аллергических и паразитарных — эозинофилами, а при хронических инфекциях — таких, как туберкулез — лимфоцитами, при протозойных же заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, малярия) — моноцитами.

Перечисленные виды лейкоцитозов часто называют патологическими лейкоцитозами, что неверно, так как в данном случае лейкоцитоз является защитной реакцией, а защитная реакция не может быть патологической до тех пор, пока она является адекватной раздражителю. Поэтому правильно называть их лейкоцитозами при патологических состояниях.

О патологическом лейкоцитозе мы можем говорить лишь тогда, когда в ответ на раздражитель организм отвечает сверхбольшим увеличением числа лейкоцитов в периферической крови. Такое состояние может наблюдаться при так называемых лейкемоидных реакциях.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ. Характеризуются значительным увеличением количества лейкоцитов в крови с появлением большого числа молодых форм (появлением миелоидных форм, моноцитарных и лимфатических клеток). Общее количество клеток белой крови может увеличиваться до нескольких десятков тысяч в 1 мкл (до 50—80 Пл), в более редких случаях — до сотен тысяч в 1 мкл (400—50 Г/л). Эти реакции в своей основе представляют симптоматические состояния, так как их развитие обусловлено большей частью инфекционными, токсическими причинами. Проф. Д.Н. Яновский объяснял возникновение лейкемоидных реакций не особенностями раздражителя, а особенностями ответной реакции на раздражение. Такое состояние рассматривалось им как состояние аллергии-гиперергии. Академик И.А. Кассирский называл «лейкемоидные реакции» «воспалением крови». Лейкемоидные реакции сопровождаются резкой гиперплазией кроветворной ткани, развитием метаплазии (появлением очагов кроветворения в некроветворных органах). Отличительной особенностью этих реакций является то, что удаление из организма этиологического фактора приводит к нормализации картины как периферической крови, так и костного мозга.

В зависимости от изменения взаимоотношения между раздражителями и организмом, смены периода раздражения кроветворной системы периодом торможения можно условно различать несколько фаз в течении лейкемоидных реакций: 1 — фаза выраженной лейкемоидной реакции, 2 — фаза спада лейкемоидной реакции; 3 — фаза нормализации со следовыми реакциями.

Все лейкемоидные реакции можно разделить на две группы: ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ МИЕЛОИДНОГО ТИПА (напоминающие хронический миелолейкоз, реакции эозинофильного типа, реакции миелобластного типа) — ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ИЛИ МОНОЦИТАРНО-ЛИФАТИЧЕСКОГО ТИПА (монолимфатическая реакция [инфекционный мононуклеоз], лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом от 20,0 до 100,0 Г/л [малосимптомный инфекционный лимфоцитоз], лимфатические реакции с гиперлейкоцитозом при различных инфекциях у детей [краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина], симптоматический лимфоцитоз с гиперлейкоцитозом при септических и воспалительных процессах).

ЛЕЙКОПЕНИИ. Термин «лейкопения» означает снижение числа лейкоцитов в периферической крови. Сама по себе лейкопения, как и анемия, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом многочисленных состояний и болезней, проявляющихся на том или ином этапе лейкопений.

Механизм возникновения различных лейкопений сложен и многообразен. Однако, независимо от этиологического фактора, в основе развития лейкопении всегда лежит то или иное нарушение в жизненном цикле лейкоцитов, их нормальной кинетики.

По аналогии с анемиями, понижение уровня лейкоцитов в крови может быть обусловлено или дефектами кроветворения — понижением продукции лейкоцитов в связи с нарушением процесса их дифференцировки, созревания и выхода миелоидных элементов из очагов кроветворения в периферическую кровь, или же повышенным разрушением лейкоцитов и выведением их из организма.

Большую роль в изменении количественного состава лейкоцитов крови играет также фактор перераспределения этих клеток в кровяном русле и различных органах.

I. Причинами нарушения кроветворения, приводящего к лейкопении и агранулоцитозу (т.е. полному отсутствию гранулоцитов в крови), могут быть:

1) аплазия костного мозга с почти полным исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;

2) метаплазия костного мозга:

а) опухоли крови,

о) вытеснение миелоидных элементов другой растущей тканью (остеосклероз, метастазы опухоли в костный мозг),

3) токсические и токсико-аллергические воздействия на костный мозг:

а) химические вещества (бензол, золото,мышьяк и др.),

б) радиация (вызывает в первую очередь гибель стволовых клеток),

в) лекарственные препараты (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики и др.)

4) наследственные и врожденные нейтропении:

а) врожденная наследственная нейтропения грудных детей (болезнь Kocтмана). Bпервые описана в Швеции, болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врожденным дефектом утилизации серу-содержащих аминокислот. Это приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вследствие чего созревание ганулоцитов обрывается на про-миелоцитарной стадии,

б) семенная нейтропения, вызванная дефицитом плазменного факторов (очевидно речь идет о недостаточности выработки лейкопоэтинов),

в) циклическая нейтропения — у больных регулярно через 2—4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжается 4—10 дней.

Этиология и патогенез этого заболевания до настоящего времени неизучены;

5) дефицитные лейкопении:

а) лейкопении при железо-, B12- и фолиеводефицитных анемиях. Дело в том, что при дефиците этих веществ в первую очередь страдает белая, а не красная кровь. Генез возникающих при дефиците железа лейкопений связан как с «переключением» кроветворения на эритропоэз, так и с эндогенным дефицитом белков и витаминов.

В то же время дефицит железа в организме вызывает снижение общего количества содержащих железо ферментов, необходимых для окислительно-восстановительных реакций и выраженное нарушение обмена предшественников лейкоцитов;

б) нейтропения грудных детей, вызванная неправильным вскармливанием.

II. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов (элиминации) из костного мозга:

а) лейкопеническая форма острого лейкоза,

б) гиперспленизм (повышенная функция селезенки).

III. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов::

1) иммунные лейкопении. Развивающийся иммунный процесс сопровождается изменением антигенных свойств белковых клеточных структур и появлением в сыворотке крови антилейкоцитарных антител (лейкоагглютининов). Под влиянием лейкоагглютининов клетки крови становятся менее стойкими, укорачивается продолжительность их жизни, нарушаются их функциональные свойства. Все это в конечном счете приводит к разрушению лейкоцитов. Однако, следует отметить, что аутоиммунный процесс развивается не у всех лиц, а лишь при определенной лабильности и измененной реактивности. Чаще всего такие лейкопении возникают в результате сенсибилизации организма к тому или иному медикаменту (амидопирин, анальгин, сульфадимезин, антибиотики, туберкулостатические препараты). При этом медикамент действует подобно гаптену, который в соединении с лейкоцитарным белком образует новый антиген, стимулирующий образование антител в организме. При лекарственном агранулоцитозе, помимо образования антилейкоцитарных антител, ведущих к гибели и разрушению клеток в самом кровяном русле, нередко наблюдаются нарушения и костномозгового кроветворения, вплоть до панмиелофтиза (чахотки костного мозга, полного его опустошения);

2) лейкопении при инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).

IV. Перераспределительные лейкопении:

1) условнорефлекторные и пищеварительные перераспределительные реакции;

2) перераспределение лейкоцитов под влиянием ваготропных веществ при шоке, ознобе, коллапсе, невротических состояниях;

3) leucopenia innocens — безвредная (доброкачественная) лейкопения.

Ведущее место в патогенезе этой лейкопении принадлежит вегетативной нервной системе — повышению тонуса парасимпатического отдела. При этой лейкопении лейкоциты и морфологически, и функционально являются полноценными. Общее количество их в организме вполне достаточно, но основная их масса находится в сосудистом (маргинальном пуле) и тканевом (в частности, в синусах костного мозга) депо. В результате при определении концентрации лейкоцитов в единице объема циркулирующей крови и при сравнении этого показателя со среднестатистическими 4,0—9,0 Г/л врач и выявляет лейкопению. Однако при определении общего числа циркулирующих и депонированных лейкоцитов лейкопения отсутствует.

ТРОМБОЦИТЫ. В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 150,0—400,0 Г/л. Продолжительность их жизни в периферической крови составляет 9—11 дней. В устойчивом состоянии образование тромбоцитов равно их деструкции. В сутки образуется и разрушается 35,0—43,0 Г/л. Значительная часть тромбоцитов депонируется в селезенке, печени, легких и в случае необходимости поступает в циркулирующую кровь.

У наблюдаются большие колебания в числе тромбоцитов в зависимости от менструального цикла, на 1—2-й день менструации количество пластинок снижается на 30—50%. Снижение начинается с середины менструального цикла — с периода овуляции.

Прием пищи обычно вызывает увеличение количества пластинок, аналогично действуют и физические нагрузки. Увеличение концентрации тромбоцитов в циркулирующей крови наблюдается при стресс-реакции.

Во время физиологического сна происходит увеличение числа тромбоцитов с возрастанием количества больших форм и увеличением размеров гиалоплазмы. Количественные изменения тромбоцитов, как и эритроцитов, лейкоцитов, состоят в увеличении или в уменьшении их концентрации в циркулирующей крови.